|
HEPATİT B`DEN NASIL KORUNALIM?
Ülkemizde Viral Hepatitler
Hepatitler, halk arasında sarılık da denilen, çoğunluğu virüsler tarafından oluşturulan, daha çok karaciğerin iltihaplanması olayıdır. Virüsler tarafından oluşturulan hepatitler bulaşıcıdır. En sık hepatit yapan 5 virüs tipi vardır. Bunlardan A ve E daha hafif, B, C ve Delta daha ağır hastalıklara neden olurlar. Viral hepatitler, hemen hemen ülkemizin en önemli sağlık sorunudur. Ülkemizde yılda 200 bin kişinin viral hepatit geçirdiği hesaplanmaktadır. En ağır hastalık tablolarına neden olan Hepatit B virüsünün, bir parçası olan HBsAg`nin halkımız arasındaki taşınma oranı % 5 - 6`dır. Yani sokaktan geçen her yüz kişiden beş veya altısı, Hepatit B virüsüne ait parça taşımaktadır. Bu oran, bazı bölgelerimizde daha yüksektir. Sonuçta ülkemizde 4 milyona yakın insanımız taşıyıcı durumdadır ve bunların bir kısmı da hastadır.
Ülkemizde 4525 AIDS (HIV) taşıyıcısı vardır ( 2010 verisi ) . Aradaki büyük fark Hepatit B`nin ne kadar yaygın ve önemli olduğunu göstermektedir. Ayrıca ülkemizde yaklaşık olarak yılda 4000 kişi, HSK ( Hepatosellüler karsinom ) nedeniyle kaybedilmektedir. Dünyada da Hepatit B`den günde ölen insan sayısı, AIDS`den yılda ölen insan sayısından daha fazladır!
Viral Hepatitler Neden Önemlidir?
Hepatit B geçirenlerin % 1 - 2`si ağır karaciğer yetmezliğine girmekte ve ölmektedir. Geçirenlerin % 10 - 20`si kronik (uzamış) hepatite ve bunların da bir kısmı siroza kadar gitmektedir. C ve Delta tipi hepatitlerde bu oran daha yüksektir. HBsAg taşıyıcılarında karaciğer kanseri normal toplumdan 200 kat daha yüksektir. İyileşme olsa bile, uzun süren hastalık nedeniyle çok yönlü ekonomik ve sosyal kayıplar gerçekleşmektedir. Gebelerde, doğacak çocuklar yönünden büyük tehlike söz konusudur.
Viral Hepatitler Toplumda Nasıl Azaltılır?
Viral Hepatitler içinde, ülkemiz için en önemli sağlık sorunu durumunda olan Hepatit B`yi toplumda sınırlamak ve giderek azaltabilmek için, öncelikle Hepatit B taşıyıcılarını belirlemek gerekmektedir. Belirlendikten sonra, bu insanların toplum ile ilişkilerini düzene sokmak gerekir. Bu insanlar başka hiç kimseye kan veremezler. Seksüel eşleri aşılanmalıdır. Hamile iseler, doğumla birlikte doğacak bebek koruma altına alınmalıdır. HBsAg pozitif taşıyıcıların aile çevresi ve sık ilişkide bulunduğu insanlar da kontrol edilerek, gerekenler aşılanmalıdır. Böylelikle, bu durumdaki insanların çevreye ve diğer insanlara hastalığı bulaştırmaları önlenerek, Hepatit B`nin toplumda yayılması sınırlanmalıdır. Ayrıca, hemodializ ve böbrek hastaları, sağlık personeli, ilaç bağımlıları, AIDS`li hastalar, sık enjeksiyon ve tıbbi müdahele gerektiren hastalar, gebeler gibi risk grupları aşılanarak, hem kendilerini korunmalı, hem de bulaştırıcılıkları sınırlanmalıdır. Berberde ustura ile traş, ortak traş bıçağı ve diş fırçası kullanımı, kan kardeşi olma gibi alışkanlıklar önlenmelidir.
Aşılanma Gereklidir
Hepatit B`nin kesin bir tedavisi yoktur, tedavide yer yer çaresiz kalınmaktadır. Üzücü sonuçları önlemek için, en iyi yol aşılamadır. Zaten bugün artık birçok uygar ülke, çocukluktan itibaren rutin aşılamaya başlamıştır. Hepatit B aşısı, her yaşta yapılabilir. İleri yaşlarda geçirilecek Hepatit B hastalığının sonuçları çok ağır olduğu için, her insanın bir an önce aşı yaptırması yararlı olacaktır.
Günümüzde kabul edilen yaklaşıma göre; yüksek riskli erişkinler başta olmak üzere, HBV ' den korunmak isteyen herkes aşılanmalıdır.
Aşılamadan Önce Yapılacak Testler
Hepatit B aşısı uygulamadan önce, bazı testlerin yapılması gerekmektedir. Bunun nedeni, insanların bir kısmının Hepatit B`yi daha önceden geçirmiş olmasıdır. Araştırmalarımıza göre, toplumumuzun yarıya yakını, orta yaşa kadar farkında olarak ya da olmayarak Hepatit B`yi geçirmiş durumdadır. Çoğunluk farkında olmadan geçirmektedir. Hastalığı geçirenlerin çoğunluğunda bağışıklık (koruyuculuk) oluşmakta, bir kısmında da taşıyıcılık ya da kronik (uzamış) Hepatit B yerleşmektedir. İşte bu durumlar, yapılacak kan testleri ile anlaşılabilmektedir. Hepatit B`nin durumunu anlayabilmek için yapılması gereken 3 adet test vardır. Daha az sayıda test ile aşı kararı verildiği durumlar görüyoruz. Bir ya da iki test ile aşı kararı verilmesi, hastalığı geçiren bazı kişilerin atlanmasına ve gereksiz aşılamalara neden olacaktır. Bu nedenle mutlaka bu üç testin yapılması gerekmektedir. Yapılacak bu üç test ile kişinin daha önce Hepatit B geçirip geçirmediği, geçirmiş ise bağışıklık ya da taşıyıcılık oluşup oluşmadığı anlaşılabilmektedir.
Uzman Ekip Gereklidir Ancak bazı kişilerde testler, sınır değerlerde çıkmaktadır. Bazı durumlarda da (yaklaşık % 10 oranında) normalde beklenenin dışında sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle, böylesine farklı ve karmaşık durumların değerlendirilip yorumlanabilmesi için, testleri bu işte tecrübeli ve uzman bir ekibin yapması ve yorumlaması gereklidir. Çünkü aşılama kararına da, böyle bir ekibin vereceği sonuç ve görüşler yöneltecektir.
Bu testlerden birinin net şekilde pozitifliği durumunda, aşılamaya gerek kalmayacaktır. Bu testler için çok az bir miktar kan alınması yeterlidir.
Aşılamayı Teşvik Kampanyası Dört milyon civarında insanımızın taşıyıcı olduğu ve toplumumuzun önemli bir sağlık sorunu olarak gördüğümüz Hepatit B`yi sınırlamak için bize düşen sorumluluklar bulunduğunu düşünmekteyiz. Bu nedenle, bu konuda etkin çaba göstermeyi toplumumuza karşı bir görev olarak kabul ediyoruz. Bunun bir yolu olarak da, Aşılamayı Teşvik Kampanyası`nı Mayıs 1996'da başlattık. Bu konuda yararlı olabildiğimizi ve duyarlılık oluşumuna katkıda bulunduğumuzu gözledik.
Test sonuçları uzman ekibimiz tarafından değerlendirilip yorumlanarak, gerekenlere Hepatit B aşılaması yapılmakta ve böyle insanlarımızın ülkemizin önemli bir hastalığından korunmaları sağlanmış olmaktadır. Bu konuda halkımıza yararlı olabilmek bize mutluluk vermektedir.
*****
VİRAL HEPATİTLERDE TEMEL SEROLOJİK GÖSTERGELER
ÜLKEMİZDE VİRAL HEPATİTLERİN DURUMU
Ülkemizde, her yıl ortalama 15-20 bin dolayında viral hepatit olgusunun resmi ihbarı yapılmaktadır. Ancak gerçek olgu sayısının, bunun en az 10 katından fazla olduğu hesaplanmaktadır. Erişkin yaşa kadar, toplumumuzun % 90-95'i hepatit A infeksiyonunu geçirmiş durumdadır. Toplumumuzda viral hepatit B yüzeyel antijeni (HBsAg) taşıyıcılık oranı % 5 civarındadır. Bu hesaba göre, toplumumuzun 3 ile 4 milyon civarı HBsAg taşıyıcısıdır. Toplumumuzun ne kadarının hepatit C infeksiyonu geçirdiğini saptamak kolay değildir, ancak yapılan araştırmalarda anti-HCV pozitifliği de % 0.5-0.8 arasında bulunmuştur. Ülkemizde, hepatit B sıklığına paralel oranda, HBsAg pozitif olguların % 5 civarında da anti-Delta pozitifliği bulunmuştur. Çeşitli gruplar arasında yapılan çalışmalarda, anti-HEV ve anti-HGV pozitifliği de saptanmıştır.
Ülkemiz, bütün viral hepatit tiplerinin hatırı sayılır oranda görüldüğü bir ülkedir. Ancak bunlar içerisinde orta endemisite düzeyinde görülen hepatit B'yi, gerek sıklığı, gerekse de sonuçları yönünden ayrı olarak değerlendirmenin gereği vardır.
VİRAL HEPATİTLERİN ÖNEMİ
Son yıllarda, viral hepatitlerin ülkemiz açısından taşıdığı önem anlaşılmaya başlanmıştır. Hatta yer yer, viral hepatitlerin abartılı boyutlarda ele alındığını gözlemekteyiz.
Özet olarak;
• Fulminant hepatitlerin önemli nedenidirler.
• HBV, HDV, HCV kronik hepatitlerin ve sirozun başta gelen nedenleri arasındadır.
• HBV ve HCV ile hepatosellüler karsinoma arasındaki yakın ilişki, artık genellikle kabul edilen bir durumdur.
• İyileşme gerçekleşen olgularda bile, uzun süren hastalık nedeniyle çok yönlü ekonomik ve sosyal kayıplara neden olmaktadırlar.
VİRAL HEPATİTLER HANGİLERİDİR ?
Gerçekte birçok viral infeksiyon seyrinde, sistemik tutulum nedeniyle karaciğer de belirli oranda etkilenebilir ve farklı boyutlarda bir hepatit tablosu ortaya çıkabilir. Arbovirüslerden, kızamık, kızamıkçık, su çiçeği, Epstein Barr virüsü ve Cytomegalovirüs'e kadar birçok virüs, vücutta oluşturdukları değişiklikler yanında, hepatit de oluşturabilirler. Ancak belirtilen viral etkenlerin oluşturdukları değişiklikler, genellikle birincil olarak diğer organ ve dokular üzerinedir. Viral hepatit etkenlerinden asıl olarak kastedilen, birincil değişiklikleri ve etkiyi karaciğer hücreleri üzerinde oluşturan etkenlerdir ki, bunlar da Hepatit A virüsü (HAV), Hepatit B virüsü (HBV), Hepatit C virüsü (HCV), Hepatit Delta virüsü (HDV) ve Hepatit E virüsü (HEV)'dür. Bu beş virüs dışında Hepatit G virüsü (HGV)'nün varlığı da kanıtlanmıştır, ancak HGV'nün klinikteki önemi halen tartışılmaktadır.
Bunlar dışında da yine transfüzyon ile ilişkili bazı virüslerin hepatit nedeni olduğuna dair güçlü deliller saptanmıştır. Ayrıca Epstein Barr virüsü (EBV) ve Cytomegalovirüs (CMV) diğerlerine oranla, oluşturdukları genel infeksiyon tablosundan başka hepatit ağırlığı daha belirgin bir tabloya neden olmaktadırlar ve etiyolojide mutlaka hatırlanmaları gereklidir.
VİRAL HEPATİT DÜŞÜNÜLEN OLGULARDA ETKEN ARAŞTIRMASINI HANGİ SIRAYA GÖRE YAPIYORUZ?
İkterli bir olguda tablo viral hepatiti düşündürüyor ve öncelikle viral hepatit olasılığının dışlanması gerekiyor ise, viral hepatit etkenlerini de bir sıra dahilinde araştırmanın yararı vardır. Bu sıralamanın ölçütü de, o bölgede viral hepatit etkenlerinin görülme sıklığıdır. En sık görülen etkenden, daha az görülene doğru araştırma yapmaktayız. Çeşitli ülkelerde, hepatitlerin görülme oranları farklı olduğundan araştırma yaklaşımları da farklıdır. Örneğin ABD'de hepatit A, çocuk yaşlarda ülkemize göre daha seyrek oranda görülmektedir. Böyle olunca, erişkin yaşlarda da geçirilme olasılığı sürmektedir. Ülkemizde ise, hepatit A büyük oranda çocuk yaşlarda geçirilmektedir ve 25 yaş civarında, toplumun yaklaşık % 90'dan fazlası, hepatit A infeksiyonunu geçirmiş durumdadır. Bu nedenle, hepatit etkenlerini çocuk ve erişkin yaşlarda farklı bir sıralama ile araştırmak uygun olacaktır.
Çocuk yaşlarda bu sıralama:
1. Viral hepatit A
2. Viral hepatit B
3. Viral hepatit C
4. Cytomegalovirüs (CMV)
5. Epstein Barr virüsü (EBV)
araştırılması şeklinde olmalıdır. 25 yaş civarından sonra ise ilk olarak B hepatit araştırılmalı, sonuç alınamazsa A hepatit araştırılmalı, bundan da sonuç alınamazsa C hepatit yönünden araştırma yapılmalıdır. Daha sonra araştırma, CMV ve EBV infeksiyonu yönünden yapılabilir. Bunların da negatif bulunması durumunda, Hepatit E virüsü (HEV) ve Hepatit G virüsü (HGV) yönünden araştırma sürdürülebilir. Hepatitlerle ilgili araştırmalar en pratik, kolay ve ekonomik olarak serolojik göstergelerin araştırılması şeklinde yapılmaktadır. Bu nedenle, viral hepatitlerin araştırılmasında sık kullanılan serolojik göstergelerin klinik yönden değerlendirmesini bilmekte yarar vardır. Şimdi, viral hepatitlerin araştırılmasında kullanılan temel serolojik göstergeleri özet olarak inceleyelim.
VİRAL HEPATİT A SEROLOJİSİ
Sıklıkla kullanılan serolojik göstergeler anti-HAV IgM ve anti-HAV IgG'dir.
Anti-HAV IgM
Akut dönemdeki antikor yanıtıdır. Semptomların başlangıcından itibaren birkaç gün içinde pozitif olarak bulunur, bazen seyrek olarak antikor yanıtı gecikebilir. Halen rutin olarak kullanılan serolojik yöntemlerle anti-HAV IgM pozitifliği, 6 ay civarında saptanır, bu süre seyrek olarak 12 aya kadar uzayabilir. Bir kişide anti-HAV IgM' in pozitif olarak saptanması, o sırada akut bir hepatit A infeksiyonunun geçirilmekte olduğunu ya da yakın süre içinde geçirilmiş olduğunu düşündürür.
Anti-HAV IgG
Semptomların başlangıcından itibaren, yavaş yavaş titresi yükselen ve genellikle de yaşam boyu devam eden antikor yanıtıdır. Anti-HAV IgG' nin pozitif olarak bulunması, kişinin daha önceden hepatit A infeksiyonunu geçirdiğini ya da aşılı olduğunu (hepatit A yönünden) düşündürür. Anti-HAV IgG pozitifliği saptanması, aynı zamanda kişinin hepatit A infeksiyonuna bağışık olduğu anlamına gelmektedir.
VİRAL HEPATİT B SEROLOJİSİ
HBsAg
HBsAg, hepatit B virüsü yapısında bulunan, protein yapısında yüzeyel antijendir. HBsAg pozitif bulunan bir kişi ya akut bir B hepatit geçirmektedir, ya kronik bir hepatit durumu sözkonusudur, ya da taşıyıcıdır. Kuşkusuz bu durumların hangisinin mevcut olduğu, ancak yapılacak araştırmalarla ortaya konulabilecektir. HBsAg pozitif bulunan bir kişide mutlaka viral replikasyonun da sürmekte olduğu sonucu çıkarılmamalıdır. Yapılan araştırmalarda, asemptomatik taşıyıcılarda HBsAg pozitif bulunduğu halde, infeksiyöz virüs partiküllerinin bulunmadığı gösterilmiştir. Böyle olgularda, hepatit B viral genomunun karaciğerde hepatositler içine tamamen ya da kısmen entegre olarak, karaciğer hücreleri tarafından HBsAg üretiminin sürdürüldüğü düşünülmektedir.
HBsAg serumda, daha az sıklık ve konsantrasyonda da tükrük, süt, BOS, semen, vaginal sekresyon gibi vücut sıvılarında bulunmaktadır. Genellikle, hepatit B virüsü ile teması izleyen dönemde, inkübasyon döneminin sonuna doğru (25-225, ortalama 75 gün) henüz transaminaz düzeyinde artış olmadan ve ikter gibi semptomlar belirmeden 2-7 hafta önce serumda HBsAg' yi saptamak olanaklıdır. Aynı dönemde, infeksiyöz virüs varlığına, yani viral replikasyona işaret eden göstergeler (HBV-DNA, HBeAg) de kanda belirmektedir. Bu ilk dönemde, hastalık çok bulaşıcıdır. HBsAg' nin serumda pozitif olarak saptanmasından ortalama 4 hafta kadar sonra klinik hepatit tablosu ortaya çıkmaktadır. HBsAg, ortalama 3 ay civarında pozitif olarak saptanır, 3 aydan uzun süreli HBsAg pozitifliği genellikle kronik HBV infeksiyonu yönünden izlemeyi gerektirir. Olguların bir kısmında ise HBsAg' nin 6 ay, hatta 9 ay kadar pozitif saptandıktan sonra kaybolduğu da görülmektedir. Halen klasik olarak, HBsAg' nin 6 aydan uzun süreli pozitifliği durumunda, hastanın kronik hepatit ya da taşıyıcılık yönünden izlenmeye alınması önerilir.
Hepatit B infeksiyonu geçirenlerin yetişkinlerde % 90-95'inde HBsAg kaybolmaktadır, % 5-10 arasında kronik HBsAg taşıyıcılığı sürmektedir. Kronik HBsAg taşıyıcılığı infekte olan yeni doğanlarda % 90, bebeklerde % 50 ve çocuklarda da % 20 gibi yüksek oranlarda gerçekleşmektedir.
Anti - HBs
Normalde, HBsAg' nin kaybolmasından bir süre sonra, HBsAg' ye karşı oluşmuş antikorlar olan anti-HBs ortaya çıkar. Genellikle, hastalığın başlangıcından itibaren 3 ay kadar sonra anti-HBs belirir. HBsAg' nin kaybolması ile anti-HBs oluşumu arasında bir süre bulunmaktadır ki , ne HBsAg, ne de anti-HBs'nin pozitif olarak saptanamadığı bu döneme pencere dönemi=window periyod adı verilir. Bu dönemde akut hepatit B tanısını koydurabilecek tek serolojik gösterge, anti-HBc IgM pozitifliğidir. Bu süre, 2 hafta ile 1 yıl arasında değişebilir. Eğer anti-HBc IgM bakılmaz ise, akut hepatit B infeksiyonu gözden kaçırılabilir. Anti-HBs, normal koşullarda bağışıklık ve iyileşmeyi gösterir. Çoğu kişilerde yaşam boyu kalıcıdır. Anti-HBs ile birlikte anti-HBc IgG' nin de birlikte pozitif olması hepatit B sonucu geçirilen bağışıklığı, yalnızca anti HBs pozitifliği ise aşılama sonucu gelişen bağışıklığı gösterir. Ayrıca, HBsAg taşıyıcıların % 10-40'ında da düşük titrede anti-HBs saptanabilmektedir. Bu durumun, açıklıkla bilinmemekle birlikte farklı subtiplerle aynı zamanda infeksiyon gelişmesine bağlı olduğu düşünülmektedir. Ayrıca, immunkompleks gelişimi, artrit ve raş tablosu görülen hastalarda, HBsAg pozitifliği ile birlikte % 10-20 civarında olguda farklı düzeylerde anti-HBs oluşumu gözlenmiştir.
Anti-HBc IgM ve Anti-HBc IgG
Hepatit B core antijenine karşı oluşan antikorlardır. Anti-HBc IgM ve IgG, semptomların başlaması ile ortaya çıkmaktadır. Anti-HBc IgM pozitifliği, ortalama 4-8 ay kadar sürmektedir, daha sonra yerini anti-HBc IgG' ye bırakır. Anti-HBc IgG yıllar boyu, genelde yaşam boyunca pozitif olarak saptanmaktadır. HBsAg taşıyıcılarında genellikle anti-HBc IgG yüksek titrede devam etmektedir. Anti-HBs pozitifliği ile birlikte, anti-HBc IgG' nin düşük titrelerde pozitif olarak bulunmasını çok eskiden geçirilmiş hepatit B infeksiyonuna bağlayan görüşler vardır. Yukarıda da belirtildiği gibi, HBsAg kaybolmuş, ancak anti-HBs de henüz oluşmamış olan pencere dönemindeki akut hepatit B olgularında hastalığın tanısını koydurabilecek tek serolojik gösterge anti-HBc IgM'dir.
Anti-HBc IgM'nin akut hepatit B döneminden sonra da ısrarlı olarak pozitif olarak devam etmesi, hastalığın kronikleşmesi yönünde şüphe doğurmaktadır. Kronik HBV infeksiyonunda da, düşük titrede anti-HBc IgM pozitifliği saptanabilir.
HBeAg ve Anti-HBe
HBeAg, virüsün core'u içinde bulunan, solubl bir antijendir. Bu nedenle, serumda saptanabilmektedir. HBeAg, HBsAg ile yaklaşık aynı dönemde belirir ve yaklaşık 10 hafta kadar pozitif olarak saptanır. HBsAg'den daha önce kaybolur. HBeAg pozitifliğinin devam etmesi, hastalığın kronikleşeceği yönünde ön bulgulardan birisidir. HBeAg, viral replikasyonun sürmekte olduğunu ve infektiviteyi gösterir.
Normalde HBeAg' den anti-HBe' ye dönüşüm, iyileşme belirtisi olarak kabul edilmektedir. Ancak son yıllarda yapılan bazı araştırmalarda, HBeAg negatif ve anti-HBe pozitif bulunan bazı olgularda serokonversiyon varlığına rağmen, PCR ile HBV-DNA pozitif olarak bulunmuştur. Anti-HBe serokonversiyonuna rağmen vireminin devam etmesi, pre-kor bölgesindeki bazı mutasyonlara bağlanmaktadır.
Hepatit B Viral DNA (HBV-DNA)
Son dönemde, hepatit B'nin kronikleşme seyri hakkında daha açık bir fikre sahip olma gereksinimi başta olmak üzere, hepatit B tanısı ile ilgili çeşitli durumlarda HBV-DNA araştırılmaktadır. Bulguların ısrarlı olarak hepatit B'yi düşündürdüğü, ancak HBsAg negatif bulunan örneklerde HBV-DNA bakılabilir. HBsAg negatif, anti-HBe pozitif olan, ancak ALT düzeyi yüksek seyreden olgularda HBV-DNA bakılabilir. Ayrıca, interferon uygulanan hastalarda, tedaviye yanıtın izlenmesi ve doz ayarlaması amacıyla, HBV-DNA düzeyi bakılması gerekmektedir. HBV-DNA tayini hibridizasyon ya da PCR (polimeraz chain reaksiyonu) yöntemleri ile yapılmaktadır. PCR yöntemi daha duyarlı olup, teorik olarak ortamdaki tek bir genomun bile ölçümünü sağlama yeteneğindedir. PCR yöntemi ile, HBV-DNA miktarı defalarca çoğaltılarak, ölçülebilir düzeylere ulaştırılmaktadır. Son aşamada hibridizasyon kullanılır ise, PCR'ın duyarlılık düzeyi çok daha yükselmektedir.
HBV-DNA'nın pozitif bulunması, esas olarak aktif virüs ve replikasyon varlığı anlamına gelmektedir.
Son dönemde, PCR gibi teknikler ile, replikatif fazdaki aktif ve komple DNA yerine yer yer çeşitli inaktif DNA parçacıklarının da ölçüme tabi tutulduğu ve bu nedenle, her HBV-DNA pozitifliğinin replikasyon anlamına gelmediği görüşü ileri sürülmektedir. Bu konudaki ileri araştırmalar ve tartışmalar halen sürmektedir.
VİRAL HEPATİT B'DE KLASİK TABLOLAR DIŞINDAKİ SEROLOJİK BULGULAR
Buraya kadar anlatılan tablolar çoğunlukla gözlediğimiz klasik tablolar idi. Ancak, her zaman bu şekilde seyreden klasik gidişi gözleyemiyoruz. Hem kişiye ait immun yanıttaki faktörlere bağlı olarak, hem de son yıllarda daha ileri tanı tekniklerinin de gelişmesiyle, klasikleşmiş tablolar dışında serolojik seyirlere de rastlamaktayız. Atipik serolojik seyirlerin oranının, kabaca % 10 civarında olduğu söylenebilir. Bunları başlıca aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:
Tek Başına HBsAg Pozitifliği
Seyrek görülür. HBsAg (+) serum transfüzyonu yapılanlarda görülebilir. Hepatitin erken döneminde de kısa süreli saptanabilir. Ancak izleyen dönemde kısa sürede anti-HBc IgM ve HBeAg' nin de pozitifleşmesi beklenir. Bu durum gerçekleşmiyor ise, testin güvenilirliği gözden geçirilmelidir. Zaten farklı ticari kitlerde, HBsAg testlerinde yaklaşık % 1 civarında yalancı pozitiflik seyrek olmayan bir durumdur.
Tek Başına Anti-HBs Pozitifliği
Aşılananlarda, hepatit B hiperimmunglobulini uygulananlarda, ya da kan veya kan ürünleri uygulananlarda görülebilir. Ayrıca, hiç aşılanma öyküsü olmayanlarda da görülebilir. Bunların, viremi ve replikasyon mevcut olmayan, yalnızca HBsAg pozitifliği bulunan başka bir kişiye ait bir materyal ile temas sonucu aşı gibi antijenik uyarı alarak ortaya çıkabileceği düşünülmektedir.
HBsAg Negatif Bulunan Hepatit B Olguları
Araştırmalarda, HBsAg negatif bulunan bazı olgularda, diğer tüm serolojik göstergeler de negatif olmasına rağmen, PCR ile HBV-DNA pozitif olarak bulunmuştur. Bu serumların inoküle edildiği şempanzelerde hepatit ortaya çıkmıştır. Bu durum, kan transfüzyonları yönünden önemlidir. Çünkü HBsAg negatif bulunan birtakım kanların verildiği olgularda, diğer tüm göstergeler de negatif olmasına karşın, hepatit B infeksiyonu ortaya çıkmaktadır. Bu tür olguların ileri araştırmalarında, HBV-DNA pozitif olarak bulunmuştur.
Tek başına Anti-HBc Pozitifliği
Bu durumdaki kişilerde diğer antikorları sentezlemede bir eksiklik sözkonusu olabilir. Bu durum, bir transfüzyon sonucu ortaya çıkabilir. Ya da yalancı pozitiflik sözkonusu olabilir. Ancak tek başına anti-HBc pozitifliği durumunun pek de seyrek olmadığını, yaklaşık % 10 civarında olguda bu durumun görülebildiğini söylemek mümkündür.
Anti-HBs Oluşmuş Kişilerde Tekrardan HBsAg' nin Ortaya Çıkması
Ender görülen bir durumdur. Akut viral hepatit B geçirmiş ve bağışıklık oluşmuş kişilerde, çoğunlukla immunosupresyon uygulanan durumlarda anti-HBs kaybolmakta ve HBsAg tekrardan ortaya çıkmaktadır. Bu durum, hepatit B viral DNA'sının bazı hücrelerde saklı kaldığı ve uygun ortamı bulunca tekrardan replikasyona başladığı şeklinde yorumlanmaktadır.
Anti-HBs (+), Anti-HBc (+), HBV-DNA (+) Olgular
Hepatit B geçirildikten sonra ve anti-HBs oluştuktan sonra, 5 yıl sonra bile HBV-DNA' nın pozitif olarak bulunduğu bazı olgular saptanmıştır. Çok seyrek olmakla birlikte, anti-HBs pozitifliği durumunda da HBV-DNA pozitifliği gözlenebilmektedir. Ancak böyle bir tablonun nedenleri ve pratikte ne sonuçlara yolaçabildiği henüz netlik kazanmamıştır.
VİRAL HEPATİT C SEROLOJİSİ
Viral hepatit C araştırması için günümüzde en yaygın olarak kullanılan yöntem antikor araştırılmasıdır. ELİSA temeline dayalı yöntemler geliştirilmiştir. İlk olarak geliştirilen birinci kuşak ELISA testleri, duyarlılığı düşük olan testlerdir ve artık kullanılmamaktadırlar. Bugün için rutinde kullanılan testler, ikinci ve üçüncü kuşak ELISA testleridir. Bu testler ile anti-HCV, inokülasyondan yaklaşık 6-8 hafta sonra pozitif olarak saptanabilmektedir.
Anti-HCV ELISA testleri, genelde kontrol ve tarama için yeterli özellik taşıyan testlerdir. Bu testlerde % 1 civarında yalancı pozitiflik gözlenebilmektedir. Ancak bu testlerin kan bankalarında yerleşimi sonucunda, transfüzyon hepatitlerinde önemli oranda düşüş sağlanmıştır.
HCV-RNA
Serum veya plazmada hepatit C virüsü RNA miktarı saptanmaktadır. Hepatit C infeksiyonlarının tanısında, ELISA ile anti-HCV tarama testleri, kolay ve pratik olmaları nedeniyle oldukça yararlı sonuç vermekle birlikte, tanıda yetersiz kaldıkları durumlar sözkonusudur. Bu nedenle, hepatit C virüsüne ait nükleik asidin (RNA) araştırılması yararlı olacaktır. Diğer taraftan hepatit C ile ilgili kültür olanağının, antijen saptamanın ve etkeni direkt olarak mikroskopik olarak görebilme olanağının bulunmaması, zaten HCV-RNA'yı etken virüse ait tek direkt tanı aracı durumuna getirmektedir.
HCV-RNA, şu durumlarda yararlı olmaktadır:
• Hepatit C infeksiyonunun başlangıç, akut döneminde henüz serokonversiyon oluşmadığı için, anti -HCV negatif olarak sonuç vermektedir. Bu durumda, hepatit C olgularını tanıma yönünden en etkin araç, HCV-RNA tayini olacaktır.
• İmmünsuprese bireylerde de anti-HCV negatif sonuç verebilmektedir. Bu durumdaki kişilerde de HCV-RNA tanı için gereklidir.
• ELISA ile anti-HCV testi pozitif bulunan kişilerde vireminin var olup olmadığı HCV-RNA bakılması ile anlaşılabilmektedir. Çünkü anti-HCV hem geçirilmiş infeksiyonlarda, hem de aktif viral replikasyonda pozitiftir ve yalnızca anti-HCV bakılması ile replikasyonun var olup olmadığı anlaşılamaz.
• HCV' e bağlı olarak gelişen kronik viral hepatitlerde, uygulanan tedavilerin etkinliğinin izlenmesi ve doz ayarlamasının yapılabilmesi için de HCV-RNA bakılması ve kantitatif tayin yapılması gereklidir.
Bu arada, şu noktayı belirtmekte yarar vardır. HCV-RNA testleri PCR alanında teknik olarak oldukça problemli testlerdir. Kontaminasyondan sıklıkla etkilenen, standardizasyonu zor testlerdir ve sıklıkla tekrar gerektirebilirler. Bu nedenle de, laboratuvarı sıklıkla zor duruma düşürebilirler. Ayrıca, vireminin dalgalanma gösterebileceği ve farklı zamanlarda farklı sonuçlar alınabileceği de unutulmamalıdır. Testlerin, aralıklı olarak yinelenmesinin yararı olacaktır.
DELTA HEPATİT SEROLOJİSİ
Hepatit Delta virüsü (HDV), ancak HBsAg varlığında çoğalabilen defektif bir RNA virüsüdür. Gerçekte, tam bir virüs özellikleri göstermemektedir. HDV'nin kılıfını, HBsAg oluşturmaktadır. Dolayısıyla, organizmada HBsAg olmadığı zaman, HDV işlevsiz kalacaktır.
Hepatit Delta Virüsü-Hepatit B Virüsü Koinfeksiyonu
Bu durumda, akut olarak sürmekte olan hepatit B ile birlikte, akut Hepatit Delta Virüsü (HDV) infeksiyonu sözkonusudur. HDV alımını izleyen 2-12 haftalık inkübasyon periyodunun sonlarına doğru ve hastalığın başlangıç döneminde serumda HDV Ag saptanabilmektedir. Aynı dönemde, serumda hibridizasyon ve PCR yöntemleri ile HDV RNA da gösterilebilir.
Anti-Delta IgM: Etkenin alınmasından yaklaşık 4-6 hafta sonra ve klinik belirtilerin başlangıcında pozitif olarak bulunur. ELISA yöntemi ile saptanabilen anti-HDV IgM pozitifliği kısa sürelidir ve 2-4 hafta içinde kaybolur.
Anti-Delta IgG: Anti-Delta IgM' i izleyerek yükselir, daha uzun süreli olarak pozitiftir. Pozitifliği yaklaşık 6 ay kadar sürer.
Anti-Delta Total (Anti-Delta): Rutinde genelde kullanılan test budur. Anti-Delta IgM ve IgG' yi birlikte içerir.
HDV + HBV koinfeksiyonu sırasında, HDV'nin HBV replikasyonunu baskılayabilmesi nedeniyle HBsAg kaybolabilir. Bu durumda koinfeksiyon tanısı, Anti-HBc IgM pozitifliği ile birlikte, anti-Delta pozitifliğinin saptanması ile konulabilmektedir. Koinfeksiyonda sık gözlenen bir durum da, bifazik ALT yükselmesidir.
Hepatit Delta Virüsü Süperinfeksiyonu
HBsAg taşıyıcıları ve HBsAg pozitif kronik karaciğer hastalığı olanlarda görülür. HDV'nin alınmasını izleyen dönemde önce anti-HDV IgM, daha sonra da anti-HDV IgG titresi yükselir. Serumda HDV Ag ve HDV RNA da saptanabilir. HBsAg pozitif olarak devam ettiği için, bu olguların çoğunluğu (% 70-95) kronikleşir. Kronikleşen olgularda HBsAg, HDV RNA, anti-Delta IgM ve anti-Delta total pozitiftir. Kronik HDV İnfeksiyonu HBsAg pozitif olan olgularda ortaya çıkar. 6 aydan uzun süreli HBsAg pozitifliği yanında, yüksek titrede anti-Delta varlığı tanıya götürür. HDV RNA ve karaciğer dokusunda HDV Ag' nin saptanması, tanıyı güçlendirir.
Anti-Delta IgM, koinfeksiyon olgularında yüksek titrede ölçülür. Kronik infeksiyonda ise düşük titrede devam eder.
Anti- Delta (total), çoğunlukla IgG'den oluşur. Süper infeksiyonda ve kronik delta hepatitinde titresi yüksektir.
HDV Ag karaciğer dokusunda, hepatosit nükleusu içinde immünfloresan ve peroksidaz gibi boyama yöntemleri ile saptanabilir ve kronik Delta hepatiti için iyi bir tanı aracı olabilir.
HDV RNA, moleküler hibridizasyon yöntemleri ile saptanabilir. HDV RNA tayini immun sistemi baskılanmış bireylerde tanıda yararlı olabilir. Ayrıca akut infeksiyonlarda iyileşme kriteri olarak değerlidir. Kronik infeksiyonlarda ise tedaviye yanıtın izlenmesi yönünden yararlıdır.
VİRAL HEPATİT E SEROLOJİSİ
Viral hepatit E virüsü, hepatit A virüsü gibi fekal-oral yoldan, daha çok kontamine içme suları ile bulaşan ve kitlesel salgınlara neden olan bir virüstür.
ELISA ile serumda HEV IgM ve HEV IgG antikorlarını aramak mümkündür. İlk oluşan antikorlar, anti-HEV IgM' dir. Daha sonra anti-HEV IgG oluşur. Anti-HEV IgM, genellikle 6 ay içinde kaybolur. Anti-HEV IgG ise daha uzun süreli olarak kalıcıdır. Ancak anti-HEV IgG pozitifliğinin de ne kadar süreli olarak kalıcı olduğu tam olarak bilinmemektedir.
Hepatit E infeksiyonu tanısı için anti-HEV IgG bakılması yeterlidir.
HEV RNA, dışkı ve serum örneklerinde PCR ile aranabilir. Pozitifliği, akut infeksiyon yönünden ve vireminin gösterilmesi açısından değerlidir.
HEPATİT G VİRÜSÜ (HGV) SEROLOJİSİ
Son yıllarda, transfüzyon ile ilgili hepatit etkenlerinden birisi olarak tanımlanmıştır. Hepatit G Virüsü (HGV), genomik yapı olarak HCV'ye kısmen benzerlik gösteren bir RNA virüsüdür.
HGV'nin patojenitesi tartışmalıdır. Tek başına da hepatit oluşturduğuna dair bazı bildirimler vardır. HCV ile birlikte olan HGV infeksiyonlarında, biyokimyasal ve klinik bulgularda ve kronikleşme oranında tek başına HCV infeksiyonuna göre bir farklılık saptanmamıştır. Ayrıca, kronik B ve C hepatitli hastalarda görülen HGV infeksiyonunun klinik bulgular, karaciğer fonksiyon testleri ve karaciğer histopatolojisine bir etkisinin olmadığı gözlenmiştir.
Çeşitli çalışmalar, HGV'nin tek başına karaciğer patolojisine neden olmadığı yönünde bulgular vermektedir. HGV'nin kronik hepatit, siroz ve hepatosellüler karsinomaya neden olduğuna dair bir kanıt da bulunamamıştır.
HGV infeksiyonunu saptamak için, HGV zarf proteini E 2' ye karşı antikor araştıran ELISA testleri geliştirilmiştir. Anti-HGV (E 2) oluşmasıyla, bağışık yanıt geliştiği ve bir yıl civarında sürede HGV viremisinin kaybolduğu düşünülmektedir. Antikor oluşmayanlarda ise virüsün temizlenmediği düşünülmektedir.
PCR yöntemi ile HGV RNA araştırılması da tanıda kullanılan bir yöntemdir. Bu testin halen, standardizasyon ve yüksek oranlı yalancı pozitiflik sorunları vardır. HGV RNA pozitifliğinin, kronik seyirli bir infeksiyon bulgusu olabileceği düşünülmektedir. HGV RNA, diğer kronik viral hepatit etkenleri ile yüksek oranda birlikte bulunmaktadır. Kronik C hepatit olgularının yaklaşık dörtte birinde, kronik kriptojenik hepatitlerin ise yaklaşık sekizde birinde HGV RNA pozitif bulunmuştur.
Halen, Hepatit G Virüsü'nün ne oranda patojen olduğuna dair araştırma ve tartışmalar sürmektedir.
*****
SORULAR
SARILIK NEDİR?
1. Sarılık nedir ?
2. Bilirubin maddesi nereden gelir ?
3. Tüm sarılıkların nedeni aynı mıdır ?
4. Bulaşıcı olmayan sarılık tipleri de var mıdır ?
BULAŞICI OLMAYAN SARILIKLAR
5. Doğumdan hemen sonra, yenidoğanlarda ilk 15 gün içinde ortaya çıkan sarılık bulaşıcı mıdır?
6. Doğuştan olan bazı enzim eksiklikleri de sarılığa neden olabilir mi ?
7. Bazı kan hastalıkları da sarılığa neden olabiliyor mu?
8. Bazı kanser türleri de sarılık nedeni olabilirler mi ?
9. Safra kesesi taşları da sarılık nedeni olabilirler mi ?
10. Bazı parazitlerin de sarılık nedeni olabileceği belirtiliyor. Bu nasıl oluyor ?
11. Bazı bakteriyel infeksiyonlar da sarılık oluştururlar mı , nasıl ?
12. Bazı ilaçların da sarılık oluşturabileceği söyleniyor. Bu ilaçların başlıcaları hangileridir ?
13. Röntgen ışınları da karaciğeri etkileyerek hepatit nedeni olabilir mi ?
14. Alkolün karaciğere etkisi ve sarılık ile ilişkisi nasıldır?
15. Gebelik sırasında da bulaşıcı olmayan sarılık görülebilir mi ?
VİRAL HEPATİTLER (BULAŞICI SARILIKLAR) NEDİR?
16. Bulaşıcı sarılıklar nedir ?
17. Viral hepatit tanımından ne anlaşılır ?
18. Viral hepatitler yeni tanınan bir hastalık grubu mudur ? Ne zamandan beri bilinmektedir ?
19. Son yıllarda, viral hepatitlerle ilgili bilgilerde ne gibi değişiklikler oldu ?
20. Viral hepatitler, en çok dünyanın hangi bölgelerinde görülmektedir ?
21. Türkiye, viral hepatit haritasının neresinde yer almaktadır ?
22. Ülkemizde, hepatitler yönünden son yıllarda geçmişe göre bir değişiklikten söz edilebilir mi ?
23. Viral hepatitklerin görülmesinin sosyoekonomik yapı ile ilişkisi var mıdır ?
24. Viral hepatitler daha çok şehirlerde mi, köylerde mi görülmektedir ?
25. Viral hepatit görülmesinin ırklarla bir ilgisi var mıdır ?
26. Viral hepatitlerin görülmesi yönünden, kadınlar ile erkekler arasında bir fark var mıdır ?
27. Hepatit görülmesinin mevsimlerle bir ilişkisi var mıdır ?
28. Yaş ile viral hepatitlerin görülme sıklığı yönünden bir ilişki sözkonusu mudur ?
VİRAL HEPATİTLER NEDEN ÖNEMLİDİR?
29. Viral Hepatitler ölüme neden olan hastalıklar mıdır?
30. Viral Hepatitler ile siroz arasında ne tür bir ilişki bulunmaktadır?
31. Viral Hepatitler ile karaciğer kanseri (hepatoselüler karsinoma) arasında ne tür bir ilişki vardır?
32. Dünyada hepatit B infeksiyonunu geçiren insan sayısı ne kadardır?
33. Türkiye'de hepatit B infeksiyonunu geçiren insan sayısı ne kadardır?
34. Dünyada AIDS etkeni (HIV) taşıyıcısı insan sayısı ne kadardır?
35. Türkiye'de HIV taşıyıcısı insan sayısı ne kadardır?
36. Dünyada yılda ne kadar insan viral hepatit geçirmektedir?
37. Türkiye'de yılda ne kadar insan viral hepatit geçirmektedir?
38. Dünyada hepatit B virüsüne ait parçayı (HBsAg) taşıyan ne kadar insan bulunmaktadır?
39. Türkiye'de HBsAg taşıyıcısı insan sayısı ne kadardır?
40. Dünyada hepatit C virüsünün bulaşmış olduğu insan sayısı ne kadardır?
41. Türkiye'de hepatit C virüsü ile infekte insan sayısı ne kadardır?
42. Dünyada yılda ne kadar insan hepatitten ölmektedir?
43. Türkiye'de yılda ne kadar insanımızı viral hepatitler nedeniyle kaybediyoruz?
44. Önem açısından viral hepatitler ile Aids arasında bir kıyaslama yapabilir miyiz?
HEPATİTLERİ OLUŞTURAN MİKROBİYAL ETKENLER NELERDİR?
45. Hangi mikrobiyal etken grubu hepatitlere neden olurlar ?
46. Hangi virüsler hepatit ekenidirler ?
47. Viral hepatit denilince, özellikle hangi etkenler akla gelmektedir ?
48. Hepatit virüslerinin dayanıklıkları nasıldır ?Su içinde ısıtılmakla ve kaynatmakla nasıl etkilenirler ?
49. Hepatit virüslerinin kuru sıcak havaya dayanıklılığı nasıldır, örneğin bir fırın içine konulan bir yiyecekte nasıl öldürülebilir ?
50. Ultraviyole, güneş ışını hepatit virüslerini nasıl etkiler ?
51. Hepatit virüslerinin klorlamaya karşı dayanıklılığı nasıldır ?
52. Hepatit virüslerinin alkole dayanıklılığı nasıldır ? Örneğin elimizi alkol ve kolonya ile silmekle bu virüsü öldürebilir miyiz ?
53. Hepatit virüslerinin soğuğa karşı dayanıklılığı nasıldır ? Kar, buz içinde yaşarlar mı ?
54. Deniz suyunda hepatit virüsleri canlı kalabilir mi ? Denize girmekle hepatit virüsü alarak hastalanabilir miyiz ?
55. Hepatit virüsleri toprak, cansız yüzeyler, eller gibi dış yüzey ve ortamlarda canlı kalabilir mi ?
HEPATİTLER NASIL BULAŞIR?
56. Viral Hepatitler asıl olarak hangi yollar ile bulaşır ?
57. Viral hepatit A ve viral hepatit E'de ana bulaşma yolu nasıldır ?
58. Hepatit B virüsü ve hepatit C virüsünün bulaşma biçimi ne ölçüde birbirine benzerlik gösterir ?
59. Delta hepatitinin ortaya çıkması için hangi koşullar gerekir ?
60. Virüs ile kirlenmiş iğne, enjektör ve tıbbi aletlerle bulaşma hangi hepatit tiplerinde sıklıkla görülür ?
61. Virüs ile kirlenmiş iğnenin vücuda batması sonucu infeksiyon riski hepatit B'de ve AIDS'te ne durumdadır ?
62. Kan ve kan ürünleri ile temas sonucu ya da bunların verildiği kişilerde en sıklıkla hangi hepatitler ortaya çıkar ?
63. Hepatitlerin bulaşmasında cinsel ilişkinin rolü var mıdır ?
64. Hepatitler bazı gruplarda daha mı sık görülmektedir ? Hepatit yönünden bazı risk grupları var mıdır ?
65. Berberlerde hepatit bulaşabilir mi ?
66. Ortak kullanılan tıraş bıçağı veya fırçası ile hepatit bulaşması mümkün müdür ?
67. Diş operasyonlarında hepatit bulaşması mümkün müdür ?
68. Bir ailede hepatit geçiren var ise ya da daha önceden geçirilmiş ise, o ailede hepatit görülme riski daha fazla mıdır?
69. Hepatit geçiren bir anneden bebeğe bulaşma olur mu ?
HARABİYETİN MEKANİZMASI
70. Hepatit A virüsünü alan bir kişide nasıl bir mekanizma ile harabiyet ortaya çıkmaktadır ?
71. Hepatit B'de karaciğer nasıl etkilenmekte ve nasıl bir mekanizma ile harabiyet ortaya çıkmaktadır ?
72. Hepatit C seyrinde karaciğerde oluşan harabiyetin mekanizması nasıl açıklanabilir ?
73. Burada sürekli olarak karaciğer hücrelerinin harabiyetinden söz ediliyor. Nasıl oluyor da hepatit geçiren insanların hepsi ölmüyor ? Ya da bir kısmı kaybediliyor, bir kısmı kurtuluyor ?
74. Karaciğer iğne biyopsisi ile A, B, C, D, E tipi hepatitleri birbirinden ayırdetmek olanaklı mıdır ?
75. Karaciğer biyopsisi ile akut ve kronik hepatitleri birbirinden ayırdetmek olanaklı mıdır ?
SARILIK ÖNCESİ DÖNEM
76. Sarılık virüsünü aldıktan sonra, ne kadar sürede hastalık belirtileri ortaya çıkmaktadır ?
77. Hepatitlerde inkübasyon periyodu en kısa ne kadar süreli olabilir ? İnkübasyon periyoduna bakılarak hepatitleri birbirinden ayırdedebilmek mümkün olur mu ?
78. İnkübasyon periyodu en uzun ne kadar olabilir ?
79. İnkübasyon periyodu (kuluçka dönemi) 'nun kısa veya uzun süreli olması hangi faktörlere bağlıdır ?
80. Sarılıklarda, sarılık ortaya çıkmadan önceki döneme ait birtakım belirtiler var mıdır ?
81. Prodrom dönemi belirtileri nelerdir ve prodrom dönemi belirtileri ile hepatitler birbirinden ayrılabilir mi ?
82. Prodrom dönemi belirtileri ile hepatit geçirildiğini anlamak mümkün müdür ?
83. Prodrom dönemi belirtileri ile viral hepatitlerin anlaşılamayacağı, çünkü bu belirtilerin genel belirtiler olduğunu ve birçok viral infeksiyonda da görülebildiğini söylüyorsunuz. Peki, bu dönemde kişinin bir viral hepatit geçirdiğini anlayabilecek bir yöntem var mıdır ?
VİRAL HEPATİTLERİN KLİNİĞİ
84. Viral hepatitler seyrinde, genel infeksiyon belirtileri ya da daha çok gribal infeksiyon benzeri bir tablo olarak niteleyebileceğimiz prodrom döneminden sonra nasıl bir gelişme görülür ?
85. Önemli bir soru da şudur: Bütün viral hepatit tiplerinde mutlaka sarılıklı dönem, yani gözle görünür bir sararma durumu oluşur mu ?
86. Viral hepatit geçiren kişiler hastalığı hiçbir yakınma göstermeden atlatabilirler mi ?
87. Sarılık ortaya çıkan hastalarda, görünür sarılığın süresi ne kadar sürer ?
88. Viral hepatit geçiren hastalarda bazen şiddetli kaşıntılar görülmektedir. Bunun nedeni nasıl açıklanabilir ?
89. Sarılıklı dönemin uzun sürmesinin hastanın geleceği yönünden bir önemi var mıdır ?
90. Sarılıklı hastalarda, karnın sağ üst tarafında ağrı görülmesi nedendir ve bu durum normal midir ?
91. Sarılıklı bir hastada; bulantı, ateş, halsizlik mi yoksa idrar renginde koyulaşma mı daha önce görülür ?
92. Sarılıklı hastalarda, idrarın rengi neden koyu ve çay rengi gibidir ?
93. Sarılıklı hastalarda dışkının rengi neden açık renkli ve bazen de beyaz, camcı macunu gibidir ?
94. Bilirubin denilen sarı rengi veren madde hangi düzeyin üzerine çıkmalıdır ki, idrar renginde koyulaşma, gözlerde ve deride sararma ortaya çıksın ?
95. Sarılıklı dönemde, hastaların yakınmaları yönünden değişik tip sarılıkları birbirinden ayırabilmek mümkün müdür ?
96. Sarılık ortaya çıkmadan önceki günlerde, sigaraya karşı tiksinti duyulması tipik bir belirti midir ?
97. Hepatit'in görünür bir sarılık ile ya da gizli sarılık biçiminde geçirilmesi hastalığın geleceği ve sonunu etkileyen bir gösterge midir ?
98. Normal seyirde geçirilen bir viral hepatitde hastalığın süresi ne kadardır ?
FULMİNAN HEPATİT (AĞIR KARACİĞER YETERSİZLİĞİ)
99. Akut fulminan hepatit ne demektir ?
100. Fulminan hepatit denilen ağır karaciğer yetersizliği hangi viral hepatit tiplerinde görülür ?
101. Viral hepatitler dışında, fulminan karaciğer yetersizliğine yol açan başka nedenler de var mıdır ?
102. Bazı ilaçların da fuliman karaciğer yetersizliğine (FKY) neden olabileceğini söylüyorsunuz. Yer yer, gereken durumlarda hepimiz çeşitli ilaçlar kullanıyoruz. Bu ilaçların en önemlilerini belirtebilirmisiniz?
103. Viral hepatitler sonucu fulminan karaciğer yetmezliği gelişen bütün hastaların sonu mutlaka ölümle mi biter ? Kurtuluş olasılığı var mıdır ?
104. Fulminan karaciğer yetmezliğine giren hastaların tamamı görünür, belirgin sarılık geçiren hastalar mıdır ?
105. Akut viral hepatit tanısı konulan bir hastada fulminan karaciğer yetmezliğine gidiş anlaşılabilir mi ?
106. Görünürde belirgin sarılığı olmasa bile, hepatitli hastaların bazen çok hızlı şekilde fulminan karaciğer yetmezliğine girebileceğini söylüyorsunuz. Bundan, hepatitli hastaların mutlaka hastaneye yatırılması ve hastanede izlenmesi gerektiği sonucunu çıkarabilir miyiz ?
107. Normal seyirli görülen viral hepatit olgunlarında da, hastalık seyri sırasında fulminan karaciğer yetmezliğine gidiş görülebilir mi ?
108. Viral hepatit tanısı ile izlenen hastalarda, hastanın fulminan karaciğer yetmezliğine gidiş ihtimalini ortaya koyan bir takım göstergeler var mıdır ?
109. Sarılığın süresi ile fulminan karaciğer yetmezliği arasında bir ilişki var mıdır ?
110. Fulminan karaciğer yetmezliği nasıl bir mekanizma ile oluşmaktadır.
111. Neden bazı hastalar hepatiti normal bir seyirde geçirerek atlatırken, bazıları ağır karaciğer yetmezliğine giriyor ?
112. Yaş ile fulminan karaciğer yetmezliği gelişmesi arasında bir ilişki var mıdır ?
113. Fulminan karaciğer yetmezliği gelişen ve ölümle sonlanan viral hepatit olgularında, ölüme gidiş genelde ne kadar sürede görülür ?
114. Subfulminan karaciğer yetmezliği ne demektir ?
115. Fulminan karaciğer yetmezliği gelişen hastalarda karaciğer dışında, diğer organ ve sistemler nasıl etkilenir ?
116. Fulminan karaciğer yetmezliği gelişen hastalarda, gelişen tetkik ve tedavi olanakları ölüm oranını azaltmış mıdır ?
117. Fulminan karaciğer yetmezliği gelişen hastalar her yerde izlenebilir mi ? Mutlaka yeterli bir merkezde mi izlenmelidir ?
118. Fulminan karaciğer yetmezliğine giren hastalar için umut verici tedavi yöntemleri var mıdır ?
VİRAL HEPATİTLİ HASTALARDA PROGNOZ VİRAL HEPATİT GEÇİREN HASTALARI BEKLEYEN OLASILIKLAR
121. Hepatit A geçiren hastalarda, hastalık nasıl bir seyir izler ?
122. Viral hepatit B geçiren bir hastayı hangi olasılıklar beklemektedir ?
123. Viral hepatit C geçiren bir hastayı nasıl bir gelecek bekler ?
124. Delta hepatiti geçiren bir hastayı bekleyen olasılıklar nelerdir ?
125. Hepatit E virüs infeksiyonu nasıl seyreder ? Sonu nasıldır ?
HEPATİT B (HBsAg) TAŞIYICILARI VE KRONİK HEPATİTLER
126. Hepatit B'nin kronikleşmesi ne demektir ?
127. Hepatit B'nin kronikleşmesinin yaş ile bir ilişkisi var mıdır ?
128. Hepatit B'nin kronikleşmesi yönünden erkekler ile kadınlar arasında bir fark var mıdır ?
129. Kimlere belirtisiz hepatit B (HBsAg) taşıyıcısı diyoruz ?
130. Belirtisiz (asemptomatik) HBsAg taşıyıcılarında karaciğerin durumu nasıldır ?
131. Hepatit B taşıyıcıları ne tür bir riskin kaynağıdırlar ?
132. Hepatit B taşıyıcıları nasıl izlenmelidir ?
133. Hepatit B (HBsAg) taşıyıcıları ömür boyu hep taşıyıcı olarak mı kalırlar ? HBsAg pozitifliği hep sürer mi ? Kaybolma olasılığı yok mudur ?
134. Kronik hepatit ne demektir ?
135. Siroz ne demektir ?
136. Sirozun başlıca nedenleri nelerdir ?
137. Kronik persistan hepatit nedir ve seyri nasıldır ?
138. Kronik aktif hepatit (B tipi) nedir ve seyri nasıldır ?
139. Kronik hepatit tanısı koymak için biyopsi mutlaka şart mıdır ? Diğer tetkiklerle bu tanı konulamaz mı ?
140. Kronik hepatit düşünülen hastalar nasıl kontrol edilmeli ve izlenmelidir ?
141. Hepatit B virüsüne dayalı olarak gelişen kronik hepatitlerde siroza gidiş olasılığı nedir ?
142. Hangi durumda hastalara kronik hepatit C denir ?
143. Kronik hepatit C tanısı konulan hastalar nasıl izlenir ?
HEPATİTLERİ NASIL TANIYALIM?
144. Hangi yakınmalar ve belirtiler durumunda viral hepatitlerden şüphelenmeliyiz ?
145. Oluşan belirtiler ve yakınmalara göre A, B, C tipi hepatitlerden hangisinin geçirildiğini tahmin edebilir miyiz ?
146. Viral hepatitler kan tahlili ile henüz çok daha başlangıçta, hastalık belirtileri ortaya çıkmadan günler önceden anlaşılabilir mi ?
147. Deride ve gözlerde görünür bir sarılık, idrar renginde koyulaşma gibi belirtiler hiç ortaya çıkmadan seyreden gizli sarılıklar anlaşılabilir mi ? Nasıl anlaşılır ?
148. Viral hepatitlerin tanısında kan tetkikleri, yoksa idrar tetki mi daha yol göstericidir ? İdrar tetkiki yapılmasının tanıdaki değeri nedir ?
149. Karaciğer fonksiyon testlerinin anlamı nedir ?
150. Hepatitlerin tipini nasıl tayin ederiz ? Hepatit marker'ları ne demektir ?
151. Hepatit araştırmasını nasıl bir program ve sıra dahiline yaparız ? Neden ? Konunun ekonomik yönü de var mı ve önemli midir ?
152. Hepatit testleri ile bir kişinin daha önce sarılık geçirip geçirmediğini öğrenmek mümkün müdür?
153. Hepatit testleri ile kişinin o anda hepatit geçirip geçirmediğini anlamak olanağı var mıdır ?
154. Hepatit testleri ile bir kişinin bağışıklığının bulunup bulunmadığını anlama olanağı var mıdır ?
155. Hepatit testlerini daha ileri araştırmalarla desteklemek gerekir mi ?
156. Ultrasonografi, tomografi, magnetik rezonans (MRI) gibi tanı yöntemlerinin hepatit tanısındaki yeri nedir ?
157. Hepatit testleri ile sarılığın o anda geçirilmekte olan bir hepatit olup olmadığını anlamaktan başka, süregiden (kronik) bir hepatit ya da bir taşıyıcılık durumunda olup olmadığını anlayabilme olanağı var mıdır ?
158. Hepatitlerin tanısında, biyopsi ne zaman gerekir ? Riskli bir işlem midir ? Korkmaya gerek var mıdır ?
HEPATİTLERDE TEDAVİ
159. Viral hepatitlerde tedavinin temel prensipleri nelerdir ?
160. Viral hepatitlerde neden istihbarat gerklidir ? Nasıl bir istihbarat önerilir ?
161. Viral hepatitlerde nasıl bir beslenme rejimi uygulanmalıdır ?
162. Viral hepatit geçirmekte olan bir hasta alkol kullanabilir mi ?
163. Hepatit geçirilir iken, diğer ilaçlar kullanılabilir mi ?
164. Hepatit geçirilen dönemde, özellikle hangi ilaçlar kullanmamak gerekir ?
165. Hepatitli bir hasta mutlaka hastaneye yatırılarak mı izlenmelidir ? Ya da nasıl izlenmelidir ?
166. Viral hepatitlerde destek tedavisi nedir ve hangi durumlarda gerekir ?
167 .Fulminan karaciğer yetmezliği durumunda, tedavide nasıl bir yol izlenmelidir ?
168. Viral hepatitlerde, direkt olarak virüsü etkileyerek öldüren ya da sınırlayan bir tedavi yöntemi var mıdır ?
169. Kronik aktif dediğimiz süregiden, ilerleyici hepatitde tedavide umut veren bir yöntem var mıdır ?
170. Hepatitli bir hastaya interferon uygulamadan önce hangi hazırlıklar yapmalıdır ? Hangi hastalar interferon tedavisine uygundur ?
171. İnterferon nasıl, ne kadar süreli uygulanır, tedavi maliyeti nasıldır ?
172. İnterferon tedavisinin yan etkileri var mıdır ?
173. İnterferon tedavisine kronik aktif hepatit B'de yanıtı nasıldır ?
174. İnterferon tedavisine kronik hepatit C'de yanıtı nasıldır ?
HEPATİTLERDEN NASIL KORUNALIM
175. Toplumun hepatitlerden korunması nda temel prensipler neler olmalı dır?
176. A ve E hepatitlerden korunma şekillerinde birbirine benzerlik var mı dır ? Nelere dikkat edilmelidir ?
177. Tıbbi aletlerle (endoskopi, aspirasyon, kulak yıkama gibi) bir girişim yapılacağı zaman nelere dikkat etmeli ve neleri sormalıyız ?
178. İğne veya Enjeksiyon yaptıracağımız, kan aldıracağımız zaman nelere dikkat etmeliyiz?
179. Tıbbi aletlerle (endoskopi,aspirasyon,kulak yıkama gibi) bir girişim yapılacağı zaman nelere dikkat etmeli ve neleri sormalıyız?
180. Kan ve kan ürünleri uygulanacağı zaman, nelere dikkat etmeliyiz ?
181. Uyuşturucu alışkanlığı olanlara yaklaşım bir özellik gerektirir mi ?
182. Akupunktur yaptırmak riskli midir ?
183. Fizik tedavi uygulamalarında hepatit bulaşma riski var mıdır ?
184. Kulak delme işleminde nelere dikkat edilmelidir ?
185. Manikür ve pedikür işlemleri sırasında nelere dikkat edelim ?
186. Berberlerde nelere dikkat edilmelidir ?
187. Ortak tıraş fırçası kullanılabilir mi ?
188. Ortak diş fırçası kullanılabilir mi ?
189. Diş operasyonlarında nelere dikkat edelim ?
190. Organ nakillerinde nelere dikkat edilmelidir ?
191. Bir kişinin, evleneceği insanın hepatit B olması evlenmeyi engelleyici bir neden midir ?
192. Genelevler için bir önlem almak gerekli midir ?
193. Gebelerde neler araştırılmalı, nasıl bir program uygulanmalıdır ?
194. Lohusalarda, bebek emzirenlerde durum nedir ?
195. Aile içi bulaşmaları önlemek için ne tür önlemler alınmalıdır ?
196. Hepatit B'nin ülkede sınırlanması, azaltılması, giderek ortadan kaldırılması için nasıl bir program uygulanmalıdır ?
HEPATİTLERDE AŞILAMA
197. Hepatitlerde aşılama, hangi hepatit tiplerinde mümkündür ?
198. Hepatit B aşılamasından önce ne yapılmalıdır? Neden?
199. Aşılamadan önce üç test mutlaka yapılmalı mıdır?
200. Hepatit testleri için. ne kadar kan alınmalıdır ?
201. Hepatit B testleri ne kadar sürede sonuçlanır ? Ne tür laboratuvarlarda yapılır ? Kimler değerlendirmelidir ?
202. Hepatit testlerinin ve aşının maliyeti nasıldır ?
203. Piyasada bulanabilen hepatit B aşılarının isimleri nelerdir ?
204. Hepatit B aşısı, kimlere yapılmalıdır.
205. Hepatit B aşısının yan etkisi veya bir tehlikesi var mıdır ?
206. Hepatit B aşısı nasıl ve ne zaman yapılır ?
207. Hepatit B aşısının koruyuculuğu nasıldır ?
208. Koruyuculuk nasıl ölçülür ?
209. Aşılanan kişilerin tekrardan aşılanması ne zaman düşünülebilir ?
210. Aşılanan kişi, hepatit B'den tümüyle korunmuş olur mu ?
211. Hepatit B aşılaması yapılan kişi bir daha sarılık geçirebilir mi ?
212. Hepatit A aşısı ile ilgili durum nedir ?
213. Hepatitli hastalar, bunların takibi, tedavisi, korunma ve aşı sorunları, laboratuvar çalışmalarının ve testlerinin değerlendirilmesi ile hangi doktorlar uğraşır ?
214. Bu konularla ilgili çaba gösteren herhangi bir organizasyon var mıdır ?
215. Eski Sağlık Bakanımız Prof. Dr. Kaya Kılıçturgay'ın bu çalışmalarda rolü var mıdır ?
CEVAPLAR
SARILIK NEDİR?
1. Sarılık nedir ?
Karaciğerde dönüşüme uğrayan bilirubin denilen maddenin bu dönüşümden önce, dönüşüm işlemleri sırasında ya da dönüşümden sonra barsağa atılımında oluşan bozukluklar nedeniyle vücutta birikmesi, bunun sonucunda da deri ve gözlerin sarı bir görünüm almasına verilen isimlendirmedir.
2. Bilirubin maddesi nereden gelir ?
Bu maddenin ana kaynağı eritrosit (alyuvar) dediğimiz kan hücrelerimizdir. Vücudumuzda sayısı mm3'te 4-6 milyon civarında bulunan eritrositler, normalde 120 günlük ömürlerini tamamladıktan sonra, yaşlanarak parçalanırlar. Bilirubin, bu parçalanmadan ortaya çıkan bir üründür. Daha sonra bilirubin, karaciğerde bazı dönüşüm işlemlerine uğrar ve safra yolları ile barsağa atılır. Bu işlemler, günlük olarak vücudumuzda sürekli devam eden işlemlerdir. Normalde bilirubin miktarı kanda 1 mg/dl'nin altındadır. Bu düzeylerde cildimizde, gözlerimizde, idrarımızda herhangi bir sararma görmeyiz. Ancak, bilirubin miktarı 2 mg/dl'nin üzerine yükselir ise cildimizde, gözlerimizde sararma ve idrarımızda koyulaşma ortaya çıkar. Vücudumuzda bilirubini arttıran nedenler ya çok eritrosit parçalanmasına neden olan durumlar, ya karaciğerdeki dönüşümü engelleyen durumlar ya da bilirubinin safraya akışını engelleyerek birikmesine ve artışına neden olan durumlardır.
3. Tüm sarılıkların nedeni aynı mıdır ?
Yukarıdaki açıklamalardan da anlaşılacağı gibi, tüm sarılıkların nedeni aynı değildir. Sarılıkların bir kısmı karaciğerde herhangi bir bozukluk olmasa bile, karaciğer öncesi dönemde, eritrositlerin normalden fazla oranda parçalanması sonucu bilirubinin artışına bağlıdır. Büyük bir kısmı da, karaciğerin tutulması ve işlevinin aksaması sonucu bilirubin artışına bağlı olarak ortaya çıkar. Diğer bir bölümü ise, karaciğerden barsağa giden safra kanallarını tıkayan çeşitli faktörler sonucu ortaya çıkmaktadır.
4. Bulaşıcı olmayan sarılık tipleri de var mıdır ?
Yukarıda da belirtildiği gibi, bulaşıcı özellik taşımayan birçok nedenle de sarılık ortaya çıkabilmektedir. Ancak, sarılık nedeni olan en büyük grup, bulaşıcı özellik taşıyan viral mikroorganizmalarla oluşan viral hepatitler grubudur.
BULAŞICI OLMAYAN SARILIKLAR
5. Doğumdan hemen sonra, yenidoğanlarda ilk 15 gün içinde ortaya çıkan sarılık bulaşıcı mıdır?
Yenidoğanın fizyolojik (normal) sarılığı da denilen ve doğumdan hemen sonra, genellikle 24 saat içinde ortaya çıkan sarılık bulaşıcı değildir. Bu durum, hemen hemen yenidoğanların yarısında, erken doğumların yarıdan fazlasında görülebilmektedir. Çoğunlukla bir hafta kadar süren sarılık, 15 gün içinde genellikle kendiliğinden geçer. Bazen bilirubin çok yükselebilir, eğer 16-18 mg/dl düzeyini aşar ise, yenidoğanın beyin dokusuna zarar verebilir. Bu etkilenmenin olmaması için, yenidoğanın acilen kanı değiştirilir. Bu nedenle de yenidoğanların, hekim tarafından yakından izlenmesi gereklidir. Bu sarılığın ortaya çıkışının başlıca nedeni, yenidoğanın karaciğer hücrelerinin henüz yeterli olgunluğa erişemediği için, bilirubin maddesini alarak, dönüşüme uğratamamasıdır. Ancak, kısa sürede bu adaptasyon gerçekleşir ve sarılık da kendiliğinden düzelir.
6. Doğuştan olan bazı enzim eksiklikleri de sarılığa neden olabilir mi ?
Evet. Bunlardan Gilbert's sendromu gibi doğuştan olan enzim yetersizliği durumunda, hafif düzeyde bilirubin artışı ve çok belirgin olmayan sarılık vardır. Halsizlik, çabuk yorulma gibi yakınmalar görülür ve kişinin normal yaşam süresi bu nedenle kısalmaz. İyi seyirli bir sarılık tipi olarak kabul edilebilir. Dönem dönem sarılıkta hafif artışlar görülebilir.
Dubin-Johnson tipi ve Rotor tipi adını alan ailesel geçiş gösteren sarılık tipleri de iyi huyludur. Ara ara, bilirubin artışına bağlı sarılık oluşumu ve idrar renginde koyulaşma görülür. Bunlarda da yaşam süresi genellikle bu nedenle kısalmaz.
Crigler-Najjar tipi doğuştan olan enzim yetersizliğinde ise hastanın geleceği, diğerleri kadar iyi değildir. Bunun bir tipinde, çoğunlukla bilirubin artışı ve beyin hasarına bağlı, ilk yaşı dolduramadan ölümler görülür. Diğer bir tipi, fenobarbital isimli ilaç tedavisinden yarar görür. Crigler-Najjar tipi, doğuştan olan sarılık tiplerinin en ağır olanı kabul edilebilir. Ailesel geçişli sarılık tiplerinin hiçbiri bulaşıcı değildir.
7. Bazı kan hastalıkları da sarılığa neden olabilir mi ?
Orak hücreli anemi, talassemi, doğuştan gelen sferositoz, otoimmun hemolitik anemi, paroksismal noktürnal hemoglobinüri gibi durumlarda, eritrositlerin normalden hızlı parçalanması nedeniyle, bilirubin artışı ve sarılık gözlenir. Bu durumlar çoğunlukla ailesel geçişlidir. İnsandan insana bulaşıcı değildir.
8. Bazı kanser türleri de sarılık nedeni olabilirler mi ?
Evet. Karaciğerde oluşan bilirubinin safra yolları kanalı ile barsağa akışını engelleyen bazı kanser türleri, bilirubin artışı yaparak sarılığa neden olurlar. Örneğin, safra yollarında oluşan kanserler seyrek de olsa bu akışı engelleyerek sarılık oluştururlar. Bu bölgeye komşu olan pankreasta gelişen pankreas başı kanserleri, en sıklıkla görülen sarılık nedenidir. Burada büyüyen sert kanser kitlesi safra kanallarına dışarıdan baskı yaparak, bu kanalları tıkanmaya kadar götürebilir ve giderek sarılık da artar. Bu hastalarda ağrı da vardır, hastalık tablosu hızlı seyirlidir.
Yine mide kanserlerinde, daha seyrek olarak, büyüyen kanser kitlesi safra kanallarına baskı yaparak sarılığa neden olabilmektedir.
Lenfoma adı verilen lenf sistemi kanserlerinde karaciğer dokusunu ve safra kanallarını yaygın olarak tutarak yerleşen kanser kitlesi, yine kanalların tıkanması sonucu, bilirubin artışı ve dolayısıyla da sarılık ortaya çıkmasına neden olabilmektedir.
Daha birçok kanser türleri de, karaciğer içi ve dışı alanlara yayılma yaparak ve kanalları tutarak sarılığa neden olabilirler.
Bilindiği gibi, kanserlere bağlı olarak gelişen sarılıklar da bulaşıcı değildir.
9. Safra kesesi taşları da sarılık nedeni olabilirler mi ?
Safra kesesi taşları da, sarılığın sıklıkla görülen nedenlerinden birisidir. Bilindiği gibi safra kesesi taşları, özellikle kadınlarda olmak üzere, sıklıkla görülen bir durumdur. İrili ufaklı yüzlerce sayıya da ulaşabilen safra kesesi taşları, safra kesesinde bulunduğu sürece genellikle fazla bir yakınmaya neden olmaz. Ancak bazen safra kesesinden, safra kanalı yolu ile çıkar ve karaciğerden gelen kanal ile safra kesesinden gelen kanalın birleştiği kanal olan koledok kanalını tıkar. Bu durumda karaciğerden atılan bilirubin barsağa akamaz ve birikerek yükselir, sarılık ortaya çıkar. Taşın tıkadığı yer ne kadar fazla ise, sarılık da o derecede belirgin olur. Taş bazen çeşitli nedenlerle yerinden oynar, bazen de barsağa düşer ve yol kendiliğinden açılır.
Bazı durumlarda ise taş, kanalı tamamiyle tıkar ve barsağa akış tümüyle durur. Böyle durumlarda, acil cerrahi girişim yapılarak ameliyatla taşın alınması ve kanalın açılması gerekir.
Sonuçları genellikle olumludur. Anlaşılacağı gibi, bu tip sarılıklar da bulaşıcı değildir.
10. Bazı parazitlerin de sarılık nedeni olabileceği belirtiliyor. Bu nasıl oluyor ?
Gerçekten de bazı paraziter infeksiyonlarda sarılık gelişebilmektedir. Amebiazis, şistozomiazis gibi paraziter infeksiyonlarda safra kanallarının tutulumu ya da oluşan paraziter apselerin baskısı sonucu sarılık gelişebilir. Askariaziste, barsaktan safra kanallarına ilerleme nedeniyle kanalların tıkanması sonucu sarılık gelişebilir. Trişiniaziste de yine karaciğer ve safra yollarının tutulumu mümkündür.
Bir paraziter infeksiyon olan malariazis'te (sıtma) ise sarılığın nedeni, genellikle parazitin eritrositlerin (alyuvar) içine girerek, çok sayıda eritrositi parçalaması ve bilirubin artışı sonucudur.
11. Bazı bakteriyel infeksiyonlar da sarılık oluştururlar mı, nasıl ?
Bazı bakteriyel infeksiyonlar da çeşitli mekanizmalarla sarılık oluşturabilirler. Örneğin, Weil hastalığında etken olan spiroketin hem karaciğer ve safra yollarına yerleşimi, hem de kanamalar ve eritrosit parçalanması sonucu sarılık ortaya çıkar. Yineleyen ateş (Borreliozis) denilen hastalıkta da, spiroketin karaciğer ve safra yollarını etkilemesi sonucu sarılık ortaya çıkmaktadır.
Zatürre (pnömoni) ve septisemi gibi durumlarda da hem eritrositlerin parçalanması, hem de karaciğerin etkilenmesi sonucu sarılık ortaya çıkabilmektedir.
Yine ülkemizde sık görülen hastalıklardan brusellozis ve tifo seyrinde hastalar ender de olsa, sarılık tablosu ile gelebilirler.
12. Bazı ilaçların da sarılık oluşturabileceği söyleniyor. Bu ilaçların başlıcaları hangileridir ?
Bugün sıklıkla kullanılmakta olan "ağrı kesici, ateş düşürücü" ilaçlardan parasetamol, yüksek miktarda (10 gr, 20 tablet) alındığı zaman, hızlı bir karaciğer harabiyeti oluşturur. Alkol ile birlikte alındığı zaman, 4-8 gram arasında bile karaciğer hasarı oluşturmaktadır.
Ameliyatlarda anestezi amacıyla kullanılan halothan da karaciğer harabiyeti ve hepatit tablosuna neden olabilmekte, ağır karaciğer yetmezliği tablosu ile ölüme kadar gidebilmektedir.
Sıklıkla kullanılan tüberküloz ilaçlarından isoniazid de, kısa süreli ya da uzun süreli karaciğer hasarına yol açabilmektedir.
Yine tüberküloz tedavisinde kullanılan rifampisin de karaciğer hasarına neden olabilmektedir. Bu durum, isoniazid ile birlikte verildiği zaman, daha sıklıkla ortaya çıkmaktadır.
Mantar tedavisinde kullanılan bir antibiyotik olan ketokonazol, yine sıklıkla kullanılan antibiyotiklerden eritromisin de sarılık oluşturabilmektedirler. Depresyon tedavisinde kullanılan klorpromazin, idrar yollarında etkili bir antibiyotik olan nitrofurantoin, yüksek dozda uygulanan hormon preparatları da hepatit ve sarılığa neden olabilmektedirler. Bu sonuncu grubun oluşturduğu harabiyet, ilaç kesildikten sonra genellikle düzelmeye meyillidir.
Penisilinlerden aspirine kadar pek çok ilaç, karaciğeri az ya da çok etkileyerek hepatit nedeni olabilmektedir. Bu nedenle, alınan ilaçların mutlaka konunun uzmanı bir hekim denetiminde kullanılması uygun olacaktır.
13. Röntgen ışınları da karaciğeri etkileyerek hepatit nedeni olabilir mi ?
Karaciğer dokusunun radyasyon ile tedavi (radyoterapi)'ye karşı dayanıklılığı azdır. Halk arasında ışınlama da denilen radyoterapi yüksek dozda ve sık sık verilir ise, karaciğer yetmezliğine kadar gidebilen durumlar söz konusu olabilmektedir.
14. Alkolün karaciğere etkisi ve sarılık ile ilişkisi nasıldır?
Alkolün siroz ile ilişkisi, yaklaşık 200 yıldan beri fark edilmiş bulunmaktadır. Avrupa ülkelerinde kişi başına alkol tüketimi ile sirozdan ölümler arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Alkole bağlı karaciğer hastalıkları daha çok erkeklerde görülmektedir. Son zamanlarda, kadınlar arasında da artış gösteren alkolizm nedeniyle, bu oran kadınlar arasında da yükselmeye başlamıştır.
Alkole bağlı karaciğer hasarının, beslenme ile de ilişkisi bulunmuştur. Sosyo-ekonomik olarak geri topluluklarda, alkole bağlı karaciğer hastalıkları oranı daha yüksektir. Yeterli beslenme ve kalori almayan insanlarda, alkolün karaciğere toksik etkisi daha yüksektir. Beslenme yetersizliği, daha çok protein eksikliği olarak kendini göstermektedir.
Alkol, karaciğerde zaman içinde yağlanmaya neden olmaktadır. Bölüm bölüm alanlar halinde olan bu yağlanma, ciddi durumlarda ve yüksek miktarda alkol alımında, yaygın alanlara dönüşmektedir.
Alkol bazen, viral hepatitlere benzer tabloya da neden olabilmektedir. Alkolik hepatit, bir anlamda sirozun da habercisi durumundadır.
Alkol, karaciğer hücrelerinin şişme, yağlanmasına neden olması yanında, yeni sağlam hücrelerin oluşumunu da önlediği için, karaciğerde giderek sağlam alanlar azalmakta ve karaciğerin iş yapabilme kapasitesi de gerilemektedir. Bu gelişmenin sonucu sirozdur.
15. Gebelik sırasında da bulaşıcı olmayan sarılık görülebilir mi ?
Gebelik, normalde de anne vücudunda birçok değişikliklerin olduğu ve vücudun büyük bir yük altına girdiği ağır bir dönemdir. Bu dönemden, diğer birçok organ gibi karaciğer de etkilenmektedir.
Gebelik sırasında ortaya çıkan en önemli durumlardan biri, gebelik akut yağlı karaciğeri'dir. Bu durumun nedeni tam olarak bilinememektedir. Ancak viral, toksik, ya da beslenmeye dayalı faktörlerin bu durumu ortaya çıkardığı düşünülmektedir. Akut yağlı gebelik karaciğeri, gebeliğin son döneminde, genellikle 30-38. haftalar arasında görülür. Bulantı, yineleyen kusmalar, karın ağrısı ve daha sonra da sarılık görülür. Ağır seyirli hastaların %80-90'ı kaybedilmektedir. Hafif seyirli ve erken tanı konularak izlenmeye alınan ve destek tedavisi uygulanan hastalarda, ölüm oranı %20'nin altındadır. Ölüm, daha çok kanama bozuklukları sonucu ortaya çıkan yoğun kanamalar ve böbrek yetmezliğinden olmaktadır.
Gebelik kolestazı denilen durumda da, yine gebeliğin son üç ayı içinde, safra yollarında ortaya çıkan şişme nedeniyle daralma sözkonusudur. Bu durum, safra akımının azalmasına neden olmaktadır. Nedeni çok açık değilse de, östrojenler gibi bu dönemde artış gösteren hormonların, safra yollarını daraltma biçiminde etkilediği düşünülmektedir. Akışı yavaşlayan safra içinde de safra asidleri, bilirubin ve diğer enzimler birikmekte ve düzeyleri yükselmektedir. Bunun sonucu da, kuvvetli bir kaşıntı ve sarılık görünümüdür. Kaşıntı, 2 hafta civarında devam etmektedir. Bu hastaların sonu genellikle iyidir. Bebek açısından da önemli bir risk ortaya çıkmamaktadır. Hastaya, beslenme desteği sağlamak gerekir. Ayrıca, ilaçlarla kaşıntısı azaltılır.
VİRAL HEPATİTLER (BULAŞICI SARILIKLAR) NEDİR?
16. Bulaşıcı sarılıklar nedir ?
Yukarıda da görüldüğü gibi, bir insanda sarılık tablosu oluşturan pek çok neden vardır. Yukarıda belirtilen nedenler, genellikle bulaşıcı özellik taşımayan sarılık nedenleridir. Bunlarda temelde başka bir tablo gelişirken, sarılık da ortaya çıkmıştır. Bulaşıcı sarılık tanımına giren etkenler ise, insandan insana çeşitli yollarla geçiş gösteren, bir kısmı dönem dönem salgınlar yapan, oluşturduğu tablonun temelinde de sarılığın egemen olduğu etkenlerdir.
17. Viral hepatit tanımından ne anlaşılır ?
Viral hepatitler ile bulaşıcı sarılıklar tanımlarını birbirinin yerine kullanmakta önemli bir sakınca yoktur. Gerçekte, sıtma da bulaşıcı özellik taşıyan bir hastalıktır, etkeni bir parazittir. Sıtma geçirenlerde de hafif sarılık görülebilir, ancak hastalık tablosunun ana unsuru sarılık değildir. Yine Weil hastalığı da bulaşıcı özellik taşıyan ve etkeni spiroket olan bir hastalıktır, ancak bunun da tablosuna egemen olan belirti yalnızca sarılık değildir. Viral hepatit etkenlerinin ise hedefi asıl olarak karaciğer harabiyeti ve sarılıktır. Ayrıca sarılık tablosu ile seyreden hastalıkların büyük çoğunluğu virüslere bağlıdır. Bu nedenle viral hepatitler tanımlaması ile bulaşıcı sarılıkların çok büyük bir oranı kastedilmektedir ve bu iki tanımlama birbirinin yerine kullanılır olmuştur. Bizce de böyle kullanılmasında önemli bir sakınca yoktur.
18. Viral hepatitler yeni tanınan bir hastalık grubu mudur ? Ne zamandan beri bilinmektedir ?
Viral hepatitler, yeni tanınan bir hastalık grubu değildir. İnsanlık, viral hepatitleri binlerce yıl önce farketmiştir. Hipokrat, kayıtlarında sarılık salgınlarından bahsetmektedir. VIII. yüzyılda Papa Zakarias, bir mektubunda sarılık salgınından bahsetmektedir. O dönemden bu yana da, özellikle savaş zamanlarında artış gösteren sarılık salgınları insanlığın dikkatini çekmiştir. Fransa-Prusya savaşında, sarılığın büyük problem olduğu bildirilmektedir. Yine Amerikan İç Savaşı ve 1. Dünya Savaşı'nda da, sarılık salgınlarının yaygın problemlerden biri olduğu bildirilmiştir. 2. Dünya Savaşı'nda da, özellikle Ortadoğu ve İtalya'da önemli salgınlar görülmüştür.
19. Son yıllarda, viral hepatitlerle ilgili bilgilerde ne gibi değişiklikler oldu ?
Viral hepatitlerde ilk bilimsel tanımlama, 1865'te büyük bir patolog olan Virchow tarafından yapılmıştır. Ancak, hastalıkta birden fazla etkenin rol aldığı, 2. Dünya Savaşı sırasında anlaşılabilmiştir. Bu dönemden itibaren, yiyecek ve sular ile ağız yolundan bulaşarak salgınlar yapan sarılık tipine infeksiyöz hepatit, kan nakli, iğne, enjeksiyon ve tıbbi işlemlerden bulaşarak insanda hastalık yapan sarılık tibine de serum hepatiti denilmeye başlanmıştır. 1963'te ise serum hepatiti düşünülen hastalarda Avustralya Antijeni (AuAg) adı verilen bir antijen bulunmuştur.
1973'te sarılıklı hastalarda hepatit A virüsünün gösterilmesiyle, infeksiyöz hepatit denilen hepatit tipine A virüs hepatiti, daha çok kan nakli ve enjeksiyon yolu ile geçtiği düşünülen hepatit tipine de B virüs hepatiti denilmeye başlanmıştır.
Bundan sonraki gelişmeler oldukça hızlıdır. Son onbeş yıl içinde, hepatitlerin tanınması yolunda bir hayli gelişme kaydedilmiştir. 1979'da hepatit B virüsü partikülleri elektron mikroskopik olarak gösterilmiştir. Bir taraftan da, hepatitleri yapan etkenlerin yalnızca hepatit A ve hepatit B virüsleri olmadığı, bunlar dışında bir ya da birden fazla etken olduğu düşünülmeye başlanmıştır. Daha sonra bu etkene non A, non B (ne A, ne B) virüsü ve bu hepatite de non A - non B hepatiti denilmeye başlanmıştır. 1985'lerden sonra non A, non B hepatitini oluşturan etkenin birden fazla olduğu anlaşılmış, bunlardan hepatit A virüsü gibi daha çok ağız yolundan su ve yiyeceklerle bulaşan tipe Hepatit E Virüsü (HEV), kan nakli ile ve enjeksiyon gibi yollar ile hepatit B virüsüne benzer bulaşma gösteren virüse de Hepatit C Virüsü (HCV) adı verilmiştir. Daha önce tanımlanmış olan Hepatit Delta Virüsü (HDV) ile birlikte böylelikle, hepatit etkeni olarak beş ayrı virüs, büyük ölçüde tanımlanmış bulunmaktadır.
Bugün için, HAV, HBV, HCV, HDV, HEV dışında, yine daha çok kan nakli ve injeksiyon gibi yollarla geçtiği düşünülen bir veya iki virüsün varlığına inanılmaktadır. Son araştırmalarla, yine hepatit B, C ve D virüsleri gibi kan nakli, enjeksiyon yoluyla geçen bir virüsün bazı özellikleri tanımlanmış ve bu virüse, Hepatit G Virüsü (HGV) adı verilmiştir. Bu virüsün etki ve özellikleri ile ilgili araştırmalar henüz yeterli değildir ve devam etmektedir. Ancak görünen odur ki, hepatit alfabesine önümüzdeki dönemde yeni virüslerin eklenmesi uzak bir olasılık değildir.
20. Viral hepatitler, en çok dünyanın hangi bölgelerinde görülmektedir ?
Viral hepatitlerin, dünya ülkelerindeki dağılımı değişiktir. Daha çok dışkı ile kirlenmiş sular ve yiyeceklerle bulaşan A tipi ve E tipi sarılıklar, altyapı ve çevre koşullarının iyi olmadığı geri kalmış ya da gelişmekte olan ülkelerde sıklıkla görülmektedir. Altyapı sorunlarını çözmüş gelişmiş ülkelerde ise, A ve E tipi hepatitler daha seyrek oranlarda görülmektedir.
B ve C tipi hepatitlerin durumu biraz değişiktir. Hepatit B Kuzey Amerika, Batı ve Kuzey Avrupa gibi gelişmiş ülkelerde daha az oranda görülmektedir. Bu ülkelerde hepatit B geçirmiş olan insan oranı toplumun %10'undan daha azdır, genellikle de %5-6 civarındadır. Bu bölgelerde, hepatit B virüsü yüzeyel antijeni (HBsAg) taşıyıcılık oranı da %1 civarında veya altındadır.
Akdeniz bölgesi, Balkanlar, Ortadoğu, Orta Asya, Japonya, Orta ve Güney Amerika gibi bölgelerde HBsAg taşıyıcılık oranı %2-7 arasındadır. Toplumun da yaklaşık %50'si hepatit B'yi geçirmektedir. Bu bölgeler, hepatit B açısından orta yaygınlıkta bölgeler olarak adlandırılmaktadır.
Güneydoğu Asya, Çin, Pasifik ülkeleri, Afrika, Güney Amerika'da Amazon bölgesi ve Alaska'da ise HBsAg taşıyıcılık oranı %7-8'in üzerindedir, bazı bölgelerde %20'ye kadar yükselmektedir. Hepatit B'yi geçirme oranı ise %80-90 civarındadır. Bu bölgeler, hepatit B yönünden yüksek yaygınlıkta bölgeler olarak isimlendirilmektedir.
Hepatit C de, dünyanın tüm ülkelerinde görülmektedir. Görülme oranı olarak ülkeler arasında farklılıklar bulunmaktadır. Dikkati çeken durum, değişik ülkelerde hepatit C görülme sıklığının hepatit B ile benzerlik göstermesi, hepatit B'nin yüksek oranda görüldüğü bölgelerde hepatit C görülme sıklığının da yüksek oluşudur.
Bugünkü ölçüm teknikleri ile saptanabildiğine göre, dünyanın değişik ülkelerinde hepatit C virüsü bulaştığı belirlenen insan oranı toplumda %0.5 ile %1.8 arasında değişmektedir. Yukarıda belirtilen bazı bölgelerde bu oran, %6'ya kadar çıkabilmektedir.
Hepatit Delta virüsü (HDV), yapı olarak hepatit B virüsü kılıfına muhtaç olduğu için, Delta hepatiti de hepatit B'nin yüksek oranda görüldüğü bölgelerde daha sık, hepatit B'nin daha az oranda görüldüğü bölgelerde seyrek oranda görülmektedir.
21. Türkiye, viral hepatit haritasının neresinde yer almaktadır ?
Altyapı ve çevre hijyeni ile ilişkili olan hepatit A açısından durum, daha çok gelişmekte olan ülkelere uymaktadır. Ülkemizde hepatit A yönünden yapılan araştırmalar, 30 yaş civarına gelen insanların %70-90 gibi büyük çoğunluğunun hepatit A'yı geçirmiş olduğunu göstermektedir. Bu oran, gelişmiş Batı Avrupa ülkeleri ve ABD'ye oranla belirgin olarak yüksektir.
Hepatit A gibi daha çok dışkı ile kirlenmiş sular ve yiyeceklerin alınması sonucu bulaşan hepatit E de, ülkemizde gelişmiş batı ülkelerinden daha yüksek oranda görülmektedir. Yapılan araştırmalarda %4-6 arasında değişen bu oran, hepatit E'nin oldukça sık salgınlara neden olduğu Hindistan ve Uzak Doğu ülkelerine göre düşük bir orandır.
Hepatit B yönünden ülkemiz, hepatit B'nin orta sıklıkta görüldüğü bölgeler içinde yer almaktadır. Ülkemizde hepatit B yüzeyel antijeni (HBsAg) görülme sıklığı %4-6 civarındadır. Yapılan araştırmalarda, nüfusumuzun %40-50'sinin hepatit B'yi geçirmiş olduğu anlaşılmaktadır.
Hepatit C yönünden pozitiflik gösteren insan oranı ülkemizde %1 civarındadır. Bu sonuç, genelde diğer ülke sonuçlarına benzerlik göstermektedir.
22. Ülkemizde, hepatitler yönünden son yıllarda geçmişe göre bir değişiklikten söz edilebilir mi ?
Hepatit A yönünden olumlu gelişmelerden söz etmenin zor olduğu kanısındayız. Bunun başlıca nedeni, ülkemizin son 20 yıldan beri çok hızlı bir değişim sürecinde olması ve bu değişimin ana karakterinin, köyden kente yoğun göç biçiminde sürmesidir. Bu durum, boğulan ve altyapısını oluşturmakta çok zorlanan köy görünümlü kentleri ortaya çıkarmaktadır. Su kaynaklarını ve diğer çevre hijyen koşullarını koruyamayan ve düzeltmeyen kentlerimizde, en azından belirtilen yönlerden iyileşmeler sağlanmadan, hepatit A ve E gibi çevre koşullarına bağlı bulaşması olan hepatitlerde azalma sağlanması beklenmemelidir.
Hepatit B ve Delta hepatiti yönünden ise alınan kısmi bir takım önlemler ile, HBsAg taşıyıcılığında ve hepatit B olgularında azalmadan söz etmek mümkündür. Bunun başlıca nedeni, hepatit B yönünden kontrolsüz kan naklinin azalmasıdır. Ayrıca bir kez kullanılıp atılan steril enjektör kullanımının yaygınlaşması ve halkın da giderek bu konularda duyarlı olmaya başlaması, toplumda HBsAg pozitifliği oranını düşme seyrine yöneltmektedir. Önlemler yeterli olmasa da, böylesine olumlu sayılabilecek bir süreçten söz edebiliriz.
Aynı önlemler, hepatit C yönünden pozitif olan insan oranını da giderek düşürecektir.
23. Viral hepatitlerin görülmesinin sosyoekonomik yapı ile ilişkisi var mıdır ?
Yukarıdaki açıklamalardan da anlaşılacağı gibi, viral hepatitlerin görülmesinin sosyoekonomik yapı ile ilişkisi bulunmaktadır. Hepatit A ve hepatit E, sosyoekonomik yapısı geri ülkeler yanında, herhangi bir ülkenin de bu nitelikteki bölgelerinde daha sık oranda görülmektedir.
Hepatit B, Delta hepatiti ve hepatit C'nin de sosyoekonomik yapı ile ilişkili görüldüğünü söylemek mümkündür. Bulaşma yolu daha çok enjeksiyon, kan nakli ve seksüel ilişki gibi yollara dayalı olan bu hepatitler, bilinçli ve kültürel düzeyi daha yüksek olan toplum kesimlerinde, doğal olarak daha az oranda görülmektedir. Bu hepatitlerin sık görüldüğü homoseksüeller, çok partnerli heteroseksüeller ve damar yolu ile uyuşturucu bağımlıları gibi risk grupları daha çok düşük sosyo-ekonomik topluluklardan oluştuğu için, bu topluluklarda bu tip hepatitler de daha sık görülmektedir. Bir örnek vermek gerekirse, ABD'de hepatit B geçirmiş insan oranı toplumda ortalama %5 iken, zencilerde bu oran %40 gibi oldukça yüksek bir düzeydedir.
24. Viral hepatitler daha çok şehirlerde mi, köylerde mi görülmektedir ?
Bu konuda çok sağlıklı ve yeterli araştırmalar yoktur. Ancak, toplu yaşama biçiminin sık olduğu ve toplum ilişkisinin yoğun olduğu kent yaşamının hepatitlerin yayılmasına daha uygun olduğu söylenebilir. Ayrıca, hepatitlerin yayılması yönünden çok uygun gruplar olan homoseksüeller, çoklu seksüel ilişkilere giren gruplar ve ilaç bağımlıları gibi risk gruplarının da daha çok kentlerde yer alması, kentlerde hepatitlerin, görece durağan bir yaşam içinde olan köylere oranla daha sık görüldüğünü düşündürmektedir. Bizim bir araştırmamıza da HBsAg taşıyıcılığı kent merkezinde oturanlarda, kırsal alana oranla iki kat daha sık bulunmuştur.
Bazı bölgelerde ise HBsAg taşıyıcılığının kırsal kesimde şehirlerden daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Bu durum, muhtemelen büyük ölçüde o bölgelerdeki sosyoekonomik yapı ile ilgilidir.
25. Viral hepatit görülmesinin ırklarla bir ilgisi var mıdır ?
Viral hepatitlerin görülme sıklığının ırklarla ilişkisini söylemek oldukça zordur. Her ne kadar A, B, C, Delta ve E hepatitler Uzakdoğu Asya ve Afrika gibi bölgelerde daha yüksek oranda görülüyorsa da, bunu ırk farklılıklarından çok nüfus yoğunluğu, yaşam koşulları ve biçimi, toplum ilişkileri gibi nedenlere bağlamak daha yerinde bir yorum olacaktır kanısındayız.
26. Viral hepatitlerin görülmesi yönünden, kadınlar ile erkekler arasında bir fark var mıdır ?
Hepatit A, erkekler ve kadınlarda eşit oranda görülmektedir.
Hepatit B'nin erkeklerde, kadınlara oranla daha sık görüldüğüne dair çeşitli çalışmalar bildirilmektedir. Biz de, İstanbul'da berberler, kuaförler, manikür ve pedikürcüler arasında yaptığımız araştırmada, hepatit B'nin erkekler tarafından daha fazla oranda geçirildiğini ve daha yüksek HBsAg taşıyıcılık oranı bulunduğunu saptadık.
Erkeklerde, daha yüksek oranda hepatit geçirildiği ve daha yüksek oranda taşıyıcılık oluştuğunun nedenleri açık değildir. Ancak, biz bunun başlıca nedenlerinin, erkeklerin toplumsal yaşamda daha aktif rol alması, homoseksüeller ve uyuşturucu bağımlıları gibi gruplar içinde daha çok erkeklerin bulunması gibi durumlardan kaynaklandığını düşünüyoruz.
27. Hepatit görülmesinin mevsimlerle bir ilişkisi var mıdır ?
Hepatit A, ılıman iklim bölgelerinde daha çok sonbahar ve kış aylarında görülmektedir. Bunun nedenlerinden birisi, sonbahar ve kış aylarında insanların toplu ve kapalı alanlardaki yaşamı ve ilişkilerinin yoğunlaşmasından kaynaklanabilir.
Ayrıca, hepatit A virüsü güneş ışını, ultraviyoleye dayanıksız bir virüstür, soğukta ve kapalı alanlarda ise canlılığını uzun süre devam ettirebilmektedir. Bunun da bir faktör olabileceği düşüncesindeyiz.
Hepatit B ve C yönünden, mevsimler ile ilgili bir farklılık söz konusu değildir.
28. Yaş ile viral hepatitlerin görülme sıklığı yönünden bir ilişki sözkonusu mudur ?
Gelişmekte olan ülkelerde hepatit A, daha çok 15 yaşın altındaki çocuklarda görülür. 25-30 yaşlara kadar, toplumun büyük çoğunluğu hepatit A infeksiyonunu geçirmiş durumdadır. Gelişmiş ülkelerde ise hepatit A infeksiyonunun geçirilme yaşı, daha ileri yaşlara doğru kaymıştır.
Hepatit B, hastalığın yüksek oranda görüldüğü bölgelerde yenidoğan ve çocukluk döneminde geçirilmektedir. Orta sıklıkta görülen bölgelerde çocuklar yanında, erişkinlerde de görülmektedir. Gelişmiş ülkelerde ise hepatit B infeksiyonunun geçirilmesi yetişkin yaşlara kaymıştır.
Hepatit C de, hepatit B'ye benzer bir görünüm sunmaktadır.
VİRAL HEPATİTLER NEDEN ÖNEMLİDİR?
29.Viral Hepatitler ölüme neden olan hastalıklar mıdır?
Viral Hepatitlerin bütün tiplerinde ağır bir hastalık seyri ve sonuçta karaciğer yetmezliği ile ölüme gidiş görülebilir. Akut Fulminan denilen bu seyir en çok hepatit B infeksiyonlarında görülür. Hepatit B geçiren insanların yaklaşık %1-2'sinde infeksiyon bu şekilde seyreder ve çoğunluğu da kaybedilir. Akut Fulminan seyir, hepatit A geçirenlerde binde 1-2 civarındadır. Delta Hepatit İnfeksiyonu sırasında da ağır karaciğer yetmezliği ortaya çıkabilmektedir. Hepatit E infeksiyonu seyir sırasında, özellikle gebelerde Fulminan hepatit ölüm oranının oldukça yüksek seyrettiği bilinmektedir.
Yüksek oranda kronikleşme (uzamış, süregiden hepatit) ile seyreden hepatit C infeksiyonu sırasında da Akut Fulminan Hepatit seyri görülebileceği bildirilmektedir.
Yeni tanımlamaya başlanılan Hepatit G virüsünün de, fulminan hepatit ile ilişkili olduğuna dair bildirim vardır.
30.Viral Hepatitler ile siroz arasında ne tür bir ilişki bulunmaktadır?
Karaciğer sirozunu oluşturan en önemli grubun, viral hepatitler olduğu düşünülmektedir. Viral hepatit tiplerinden Hepatit B, Delta Hepatit ve Hepatit C seyrinde, kronikleşme sonucu siroza gidiş olabilmektedir.
Hepatit B, bunlardan en önemlisi sayılabilir. Hepatit B geçiren hastaların yaklaşık %5-15' i kronikleşme (süregiden hepatit) seyrine girmekte ve bunların da bir kısmı karaciğer sirozuyla sonuçlanmaktadır.
Hepatit B hastaları toplumda sayıca büyük bir oran oluşturduğu için , bunun siroz olarak ortaya çıkışı da önemli bir toplam oluşturmaktadır.
Delta Hepatiti geçiren hastaların da önemli bir kısmı yaklaşık %70-80 i kronikleşme ve bir kısmı da siroza kadar giden bir seyir izlemektedir.
Hepatit C infeksiyonu geçirenlerin de yaklaşık %40-60 civarı kronik hepatit ve bunlarında bir kısmı siroza kadar giden bir seyir izlemektedir. Hepatit C de siroz için önemli kaynaklardan biridir. Bazı araştırmalarda, her dört siroz olgusundan birinin hepatit C'den kaynaklandığı bildirilmektedir.
Hepatit A ve Hepatit E geçirenlerde siroza gidiş görülmemektedir.
31.Viral Hepatitler ile karaciğer kanseri (hepatoselüler karsinoma) arasında ne tür bir ilişki vardır?
Karaciğer kanseri (hepatoselüler karsinoma) dünyada en sık rastlanan kanser türlerinden biridir ve her yıl yaklaşık 300.000 kişiye bu tanı konulmaktadır. Dünyada, Hepatit B taşıyıcılarının yüksek oranda bulunduğu, hepatit B geçirenlerin ve kronik hepatit olgularının yüksek oranda bulunduğu bölgelerde karaciğer kanserinin de sık görüldüğü gözlenmektedir. Yapılan araştırmalarda, HBsAg taşıyıcılarının , taşıyıcı olmayanlara göre karaciğer kanserine yakalanma riskinin 200 kat daha fazla olduğu bildirilmektedir.
Hepatit B virüsünün sigaradan sonra ikinci kanserojen etken olduğu anlaşılmaktadır.
Özellikle bebeklik döneminde alınan hepatit B virüs infeksiyonu sonucu karaciğer kanseri gelişme riskinin daha fazla olduğu bildirilmiştir.
Hepatit C virüsü ile de karaciğer kanseri arasında, yakın ilişki görülmüştür. Karaciğer kanseri olanlarda, hepatit C virüs antikor testi %25-80 oranında pozitif bulunmuştur . Bunun dışında deneysel olarak da, hepatit C antikoru pozitif bir kişinin kanı, şempanzelere verildikten 7 yıl sonra karaciğer kanseri gelişmiştir.
Hepatit etkenlerinden hepatit B virüsü ve hepatit C virüsünün hücrelere yerleşerek kanserojen etki yaptığı düşünülmektedir.
Karaciğer kanseri oluşumunda hepatit delta virüsünün rolü ise tartışmalıdır.
Hepatit A ve E virüslerinin, karaciğer kanserine yol açan bir etkisi bildirilmemiştir.
32.Dünyada hepatit B infeksiyonunu geçiren insan sayısı ne kadardır?
Görüldüğü gibi, hepatit B'nin insanlık açısından önemi büyüktür. Oluşturduğu ölüm oranı, kronikleşme, hepatoma (karaciğer kanseri) gibi sonuçları nedeniyle, başlı başına bir tehlikedir. Bugün yapılan hesaplamalara göre, dünya nüfusunun yaklaşık yarısı hepatit B infeksiyonu geçirmiştir. Bazı bölgelerde, geçirme oranı %90'lara ulaşmaktadır ki, bu bölgeler nüfus yoğunluğu yüksek olan ülkelerdir.
33.Türkiye'de hepatit B infeksiyonunu geçiren insan sayısı ne kadardır?
Bu durumu tamamiyle doğru bir şekilde ortaya koyabilecek verilerde eksiklik vardır. Ancak, yapılan çalışmalarda, bazı bölgelerimizde nüfusun üçte birinin, bazı bölgelerimizde %60'lara varan bir bölümün hepatit B infeksiyonunu geçirmiş olduğu anlaşılmaktadır. Ortalama olarak, nüfusumuzun %40 civarında bir kısmının hepatit B infeksiyonunu geçirdiği söylenebilir ki, bu da 25 milyon civarında bir nüfus demektir.
34.Dünyada AIDS etkeni (HIV) taşıyıcısı insan sayısı ne kadardır?
Yapılan hesaplamalara göre, bu sayı 18-20 milyon civarıdır.
35.Türkiye'de HIV taşıyıcısı insan sayısı ne kadardır?
Kesin olarak belirlenmiş sayı 600 civarıdır. Gerçek sayının ise bunun en az on katı olduğu düşünülmektedir.
36.Dünyada yılda ne kadar insan viral hepatit geçirmektedir?
Bütün hepatitler yönünden böyle bir sayı vermek oldukça zordur. Ancak, viral hepatitler içinde sonuçları yönünden en önemli sayılan ve en iyi incelenen hepatit B için bir sayı vermek gerekirse, bu sayı yılda 50 milyon civarıdır. Neredeyse her yıl ülkemizin nüfusu ile yarışır sayıda insan, hepatit B infeksiyonuna yakalanmaktadır.
37.Türkiye'de yılda ne kadar insan viral hepatit geçirmektedir?
Ülkemizde yılda 30 bin civarında viral hepatit bildirimi yapılmaktadır. Gerçekte bu sayının, yılda 200 bin civarında olduğu tahmin edilmektedir.
38.Dünyada hepatit B virüsüne ait parçayı (HBsAg) taşıyan ne kadar insan bulunmaktadır?
Dünyada HBsAg pozitif insan sayısının 350 milyon kişi civarında olduğu hesaplanmaktadır.
39.Türkiye'de HBsAg taşıyıcısı insan sayısı ne kadardır?
Ülkemizde yapılan araştırmalarda, ortalama olarak %5 civarında insanımızın hepatit B virüsünün yapısında bulunan HBsAg isimli parçayı taşıdığı anlaşılmaktadır. Sonuç olarak 3-4 milyon arası bir nüfus HBsAg taşıyıcısıdır.
40.Dünyada hepatit C virüsünün bulaşmış olduğu insan sayısı ne kadardır?
Yapılan araştırma ve çalışmalardan, bugün dünyada 300 milyon civarında insanın hepatit C virüsü ile infekte (bulaşmış) olduğu hesaplanmaktadır
41.Türkiye'de hepatit C virüsü ile infekte insan sayısı ne kadardır?
Bu sayının 500 bin civarında olduğunu söyleyebilir. Yaklaşık yarım milyon civarında insanımız, hepatit C virüsüyle infekte durumdadır.
42.Dünyada yılda ne kadar insan hepatitten ölmektedir?
Bütün viral hepatit tipleri yönünden böyle bir sayıyı vermek oldukça zordur. Ancak, hepatit B yönünden böyle bir sayı vermek gerekirse, hepatit B virüsüne bağlı nedenlerle her yıl kaybedilen insan sayısı 1-2 milyon civarında hesaplanmaktadır.
43.Türkiye'de yılda ne kadar insanımızı viral hepatitler nedeniyle kaybediyoruz?
Buna ait kesin rakamlar yoksa da hepatit A, B, Delta, C ve E virüsüne bağlı fulminan hepatitler ve hepatit B ile hepatit C virüsüne bağlı olarak gelişen siroz ve karaciğer kanseri gibi durumlar sonucu yılda kaybedilen insan sayısının, 1000 - 2000 civarında olduğunu söylemek mümkündür.
44.Önem açısından viral hepatitler ile AIDS arasında bir kıyaslama yapabilir miyiz?
Sonucu mutlaka ölüm ile bittiği için ve kesin tedavisi de bulunmadığı için AIDS, bugün için dünyamızda en korkulan hastalıkların başında gelmektedir.
Ancak, tüm dünyada HIV taşıyıcısı insan sayısı 18-20 milyon civarındadır. Hepatit B virüs taşıyıcısı 350 milyon, Hepatit C virüsü ile infekte insan sayısı ise 300 milyon civarındadır. Görüldüğü gibi hepatit B ve hepatit C, çok daha yaygın olarak bulunan hastalıklardır. Hepatit B virüsüne bağlı olarak bir günde ölen insan sayısı, AIDS nedeniyle bir yılda ölen insan sayısından daha fazladır.
Önemli bir nokta da hepatit B'nin önlenmesi ve sınırlanması için tıbbi bir takım önlemlerin bulunmasıdır. Aşıyla hastalığın önlenmesi mümkündür. AIDS için ise böyle önleyici bir çare yoktur.
Bu nedenle hepatit B ye daha fazla önem vermek gereklidir, çünkü bu alanda yapılabilcek yatırım ve alınacak önlemlerin karşılığı fazlasıyla geri dönecektir.
HEPATİTLERİ OLUŞTURAN MİKROBİYAL ETKENLER NELERDİR?
45. Hangi mikrobiyal etken grubu hepatitlere neden olurlar ?
Daha önce de belirtildiği gibi virüsler, bakteriler, parazitler ve hatta mantarlar gibi mikroorganizmalar hepatite neden olabilirler. Ancak bunlar içinde sıklıkla görülen grup, virüslerdir.
46. Hangi virüsler hepatit etkenidirler ?
Hepatit A virüsü (HAV), Hepatit B virüsü (HBV), Hepatit C virüsü (HCV), Hepatit Delta virüsü (HDV), Hepatit E virüsü (HEV), sarı humma virüsü, Cytomegalovirüs (CMV), Epstein-Barr virüsü (EBV), Herpes simplex virüs (HSV), Rubella virüs ve Enterovirüsler hepatite neden olabilmektedirler. Yeni tanımlanmakta olan Hepatit G virüsü (HGV)'nü de bu arada saymakta yarar vardır.
47. Viral hepatit denilince, özellikle hangi etkenler akla gelmektedir ?
Yukarıda da görüldüğü gibi, viral hepatite neden olan birçok virüs vardır. Ancak, bunların çoğunluğunun vücutta oluşturduğu değişiklikler ve hastalık tablosunun ana unsuru hepatit değildir. Diğer organlar yanında, hatta bazen onlardan daha az olarak, karaciğer de etkilenmektedir. Hepatit A, B, C, Delta ve E virüslerinin infeksiyonunda ise, hedef organ karaciğerdir ve primer (birincil) değişiklikler de karaciğerde olmaktadır. Bu nedenle, viral hepatitler denildiği zaman aklımıza ilk gelen etkenler primer (birincil) hepatit virüsleri olan HAV, HBV, HCV, HDV ve HEV'dir.
Bu ilk beş hepatit virüsü dışında, hepatite diğerlerine göre daha sık neden olan Cytomegalovirüs (CMV) ve Epstein-Barr virüs (EBV) de ilk akla gelecek virüslerdir. Bu virüslerin (EBV ve CMV) oluşturdukları hastalıklarda tabloya hepatit de sıklıkla eşlik etmektedir.
Bu arada, halen araştırma safhasında olan, özellikleri ortaya konulmaya çalışan ve önümüzdeki dönemde hepatit alfagbesine ekleneceğini umduğumuz hepatit G ve belki de F(?) virüslerini de göz önüne almak gerekecektir. Bunlardan hepatit G virüsü (HGV)'nün özellikleri ortaya konulmaya başlanmıştır.
48. Hepatit virüslerinin dayanıklılıkları nasıldır? Su içinde ısıtılmakla ve kaynatmakla nasıl etkilenirler?
Hepatit A virüsü, kaynatmaya, diğer virüslere göre daha dayanıklı kabul edilebilir. 56°C 'de canlılığını yitirmez. 60°C'de 1 saat süreyle canlılığını korur. En az 5 dakika kaynatılırsa tahrip olur.
Hepatit B virüsü (HBV), 60°C'de 4 saat tutmakla bile bütünüyle inaktive edilememektedir. 100°C'de kaynatmakla, ancak 10 dakikada canlılığını yitirir.
Hepatit C virüsü (HCV) ise 60°C'de 10 saatte inaktive olabilir. 100°C'de kaynatmakla ise 5 dakikada canlılığını kaybeder.
49. Hepatit virüslerinin kuru sıcak havaya dayanıklılığı nasıldır, örneğin bir fırın içine konulan bir yiyecekte nasıl öldürülebilir ?
Hepatit virüsleri, kuruluğa oldukça dayanıklıdır. Hepatit A virüsü kuru ısı ile fırında 180°C'de ancak 1 saatte inaktive olur, yani zararsız hale gelir.
Hepatit B de, kuru sıcak hava ile fırında 180°C'de ancak 1 saatte canlılığını kaybetmektedir
50. Ultraviyole, güneş ışını hepatit virüslerini nasıl etkiler ?
Hepatit virüsleri güneş ışını ve ultraviyoleye genellikle dayanıksızdır.
Hepatit A virüsü, güneş ışığı karşısında 1 dakikada canlılığını yitirir. Hepatit B virüsü de, güneş ışını ve ultraviyoleye karşı dayanıksızdır.
Hepatit C virüsü de, güneş ışığı karşısında canlılığını kaybeder.
51. Hepatit virüslerinin klorlamaya karşı dayanıklılığı nasıldır ?
Hepatit A virüsü, 10-15 ppm rezidüel klor konsantrasyonunda 30 dakikada, 2-2.5 mg/L serbest rezidüel klor konsantrasyonu ile 15 dakikada inaktive olur. Klorür içeren bileşikler (Sodyum hipoklorid = çamaşır suyu) ile 3-10 mg/L konsantrasyonda 5-15 dakikada canlılığını yitirir.
Hepatit B virüsü daha dayanıklıdır. Ancak, 500 mg/L sodyum hipoklorid ile inaktivasyonu mümkündür
52. Hepatit virüslerinin alkole dayanıklılığı nasıldır? Örneğin elimizi alkol ve kolonya ile silmekle bu virüsü öldürebilir miyiz ?
Yüzde 60-70 oranda alkol bulunduran solüsyonların hepatit virüslerine etkisi genelde iyidir. Ancak, alkollü solüsyonların el ile temaslarında en büyük sorun, sabunlu bileşimler gibi iyi dağılmaması, tüm aralıklara girmemesidir. Ayrıca, alkolün kuru ele sürülmesi önerilmektedir. Bunun nedeni, ıslak elde alkol oranının düşmesi, sulanmış olması ve dolayısıyla da etkinliğin azalmış olmasıdır.
53. Hepatit virüslerinin soğuğa karşı dayanıklılığı nasıldır? Kar, buz içinde yaşarlar mı?
Hepatit A virüsü 4°C'de (buzdolabı ısısı) haftalarca canlı olarak kalabilir. -20°C'de ve -70 °C'de donmuş halde yıllarca dayanıklıdır ve aktivitesini korur.
Hepatit B virüsü de soğuğa oldukça dayanıklıdır. Sıfırın altında 20 derecede (-20°C'de) 15 yıl gibi çok uzun bir süre canlılığını koruduğu saptanmıştır. Diğer hepatit virüsleri de genelde soğuğa dayanıklıdır.
54. Deniz suyunda hepatit virüsleri canlı kalabilir mi ? Denize girmekle hepatit virüsü alarak hastalanabilir miyiz ?
Bu durum mümkündür. Özellikle hepatit A yönünden önemlidir, çünkü ağız yolundan bulaşan başlıca tip, hepatit A virüsüdür. Hepatit A virüsü, tuzlu su ve deniz suyunda aylarca canlılık ve bulaştırıcılık özelliğini korumuştur.
Deneysel olarak HAV ile kirletilen tatlı su, deniz suyu, atık sular, canlı istiridyede günler ve aylarca canlı olarak virüs saptanmıştır.
55. Hepatit virüsleri toprak, cansız yüzeyler, eller gibi dış yüzey ve ortamlarda canlı kalabilir mi ?
Bu durum da mümkündür. Hepatit A virüsü (HAV), toprak ve sentetik yüzeylere bulaştırılmış kurumuş dışkı ile aylarca canlı olarak kalmıştır.
Hepatit B virüsü (HBV) de dış ortamda (cansız dokularda) 30 gün kadar canlı kalabilir. İnsan elinde 4 saat kadar canlılık ve hastalandırıcılık özelliğini sürdürür. Böylece de çevreye ve diğer ellere kolayca bulaşabilir. Hepatit B virüsü, oda sıcaklığında bırakılan bir serum içinde, 6 ay boyunca canlı kalmıştır. Oldukça dayanıklı, kolay bulaşan ve yayılan özelliklere sahip oldukları ortaya çıkmaktadır.
HEPATİTLER NASIL BULAŞIR?
56. Viral Hepatitler asıl olarak hangi yollar ile bulaşır ?
Viral hepatitlerden viral hepatit A ve viral hepatit E'nin bulaşma yolları birbirine benzemektedir.
Viral hepatit B, viral hepatit C ve Delta hepatitinde ise bulaşma yolları birbirine benzerlik gösterir. Yeni tanımlanmaya başlanan hepatit G virüsünün de bu gruptakilere benzer şekilde bulaştığı düşünülmektedir.
57. Viral hepatit A ve viral hepatit E'de ana bulaşma yolu nasıldır ?
Viral hepatit A oluşumunda ana bulaşma yolu ağız-dışkı yoludur. Bulaşma, viral hepatit A virüsünü bulunduran dışkı ile kirlenmiş su ve besin maddelerinin ağız yolu ile alınması sonucu olur. Virüs kanda da bulunabildiği için, kan nakli esnasında bulaşma mümkündür. Virüsün nadir de olsa tükürük ve idrarda da bulunduğu bildirilmiştir. Seyrek de olsa, bu yollarla bulaşma olabilmektedir.
Viral hepatit E'nin bulaşma biçimi de, hepatit A'ya benzerlik gösterir. Hepatit E'nin ana bulaşma biçimi, virüs bulunduran dışkı ile kirlenmiş sular ve yiyeceklerin ağız yolu ile alınması sonucudur.
58. Hepatit B virüsü ve hepatit C virüsünün bulaşma biçimi ne ölçüde birbirine benzerlik gösterir ?
Hepatit B virüsü (HBV)'nün ana bulaşma yolu, parenteral dediğimiz, ağız dışı yollar yani kan nakli, enjeksiyon, diğer kirli aletlerle yapılan girişimler gibi yollardır. Bunun dışında doğum sırasında anneden bebeğe, aile içi temas sonucu ve cinsel temas sonucu bulaşma da mümkündür.
Hepatit C virüsünün bulaşması da, hemen hemen aynı sıralama ve yollar ile olmaktadır, arada bulaşma açısından büyük benzerlik söz konusudur. Hepatit G virüsünün bulaşmasının da benzer yollarla olduğu düşünülmektedir.
59. Delta hepatitinin ortaya çıkması için hangi koşullar gerekir ?
Delta hepatiti oluşturan virüs, yapısında eksiklik bulunan bir virüstür. Bu virüs, aktivite gösterebilmek için hepatit B virüsü (HBV)'nün kılıfını oluşturan HBsAg denilen kısmını kullanmak zorundadır. Sonuçta HBsAg'e bağımlıdır. Eğer bir kişide HBsAg negatif ise, bu kişi Delta hepatitine yakalanmaz. Delta hepatitinin ortaya çıkması için kişinin ya o anda hepatit B'yi geçiriyor ve bu nedenle HBsAg bulunduruyor olması, ya HBsAg taşıyıcısı olması ya da kronik (süregiden) hepatiti olması ve bu nedenle HBsAg pozitif bulunması gereklidir. Böyle durumlarda, Delta hepatit virüsünün yapısını tamamlayacak HBsAg kişide hazır olduğu için, vücuda girecek eksik virüs çoğalma ve hastalık oluşturma şansı bulacaktır.
60. Virüs ile kirlenmiş iğne, enjektör ve tıbbi aletlerle bulaşma hangi hepatit tiplerinde sıklıkla görülür ?
Bu şekilde bulaşma hepatit B ve hepatit C'de görülür. Delta hepatiti de bu şekilde bulaşabilir. Hatta sık görülmemekle birlikte, teorik olarak A hepatinin de bu şekilde bulaşması mümkündür.
61. Virüs ile kirlenmiş iğnenin vücuda batması sonucu infeksiyon riski hepatit B'de ve AIDS'te ne kadardır ?
Hepatit B, AIDS'e göre çok daha fazla bulaşıcıdır. Çeşitli çalışmalarda, hepatitli birisinin kan veya vücut salgıları ile temas sonucu kirlenmiş iğnenin ele yada vücudun diğer bir yerine batması sonucu infeksiyonun ortaya çıkması ihtimali her yüz olayda 7 ile 30 arası olarak, çoğunlukla da %30 civarında bildirilmiştir. AIDS'li birisinin (HIV pozititif) kan veya vücut sıvıları ile kirlenmiş bir iğnenin vücuda batması sonucu, aynı bulaşma oranının her yüz olaydan 1/2'sinde başka bir deyişle her ikiyüz olaydan yalnızca birinde ortaya çıkabileceği rapor edilmiştir.
HEPATİTLER NASIL BULAŞIR?
62. Kan ve kan ürünleri ile temas sonucu ya da bunların verildiği kişilerde en sıklıkla hangi hepatitler ortaya çıkar ?
Bu tür nakillerde, sıklıkla hepatit B ve hepatit C ortaya çıkmaktadır. Bunun nedeni, hepatit B ve hepatit C'nin toplumda yaygın olması, ayrıca ölçümünde de teknik olarak yer yer yetersiz kalınmasıdır.
Alıcının HBsAg pozitif olduğu durumda, vericide Delta hepatit virüsü varsa, alıcıda Delta hepatit ortaya çıkabilecektir.
Verici hepatit A geçiriyor, alıcı da geçirmemiş ise, A hepatit de bulaşır. Hepatit G de bulaşabilir.
Ayrıca bu tür kan nakilleri ile Epstein-Barr virüsü (EBV) ve Cytomegalovirus (CMV) de bulaşabilir ve bunlara ait hepatitler de görülebilir.
Tabii ki hastalığın ortaya çıkabilmesi için, kişinin daha önce bu hastalığı geçirerek bağışık hale gelmemiş olması gereklidir.
63.Hepatitlerin bulaşmasında cinsel ilişkinin rolü var mıdır ?
Bu sorunun yanıtını rahatlıkla evet olarak verebiliriz. Daha önce belirttiğimiz gibi , A ve E hepatitler daha çok ağız yolu ile alınan yiyecek ve içeceklerle bulaşmaktadır. Ancak bunların, cinsel ilişki ile bulaşmaları da mümkündür. Özellikle açılabilecek sıyrık, yara, kanama gibi durumlar bulaşmayı kolaylaştırırlar. Aynı şekilde B, C ve Delta hepatitler de cinsel ilişki yoluyla bulaşabilirler. Yine ilişki sırasında oluşabilecek sıyrıklar, yara ve kanamalar bulaşmayı kolaylaştırırlar. Buradan, "bütün cinsel ilişkilerde hepatit bulaşır" gibi bir sonuca varmak kuşkusuz olanaksızdır. Ancak cinsel ilişki ile hepatitin bulaşabileceği bilinmelidir.
Sık cinsel ilişkide bulunmak zorunda kalan genelev kadınları gibi topluluklarda hepatit B ve C'nin geçirilme olanı, toplum ortalamasının üzerinde bulunmuştur. Bu durum da hepatitlerin cinsel ilişki ile bulaşabileceğini destekler niteliktedir.
64.Hepatitler bazı gruplarda daha mı sık görülmektedir ? Hepatit yönünden bazı risk grupları var mıdır ?
Evet, vardır ve böyle bir tanımlama yapılmıştır. Özellikle hepatit B ve C için risk grupları tanımlanmaktadır. Hepatit B için, annesi hepatit B olan bebekler bir risk grubu olarak kabul edilmektedirler. Hepatit B taşıyıcılarının cinsel partnerleri, eşleri ve aile bireyleri risk grubu olarak kabul edilirler. Aynı şekilde homoseksüeller, fahişeler, damar yolu ile kullanılan uyuşturucu bağımlıları, sık kan verilen hastalar, hemodiyaliz yapılan böbrek hastaları, direnci düşük hastalar, bakım evlerinde yaşayan yaşlılar ve sağlık personeli de risk altında kabul edilirler. Değişik çalışmalarda, yukarıda belirtilen grupların, hepatit B'ye toplumun diğer kesimlerine oranla daha sık yakalandıkları saptanmıştır ve bu nedenle bu gruplar, risk grubu olarak kabul edilmektedirler. Hemen hemen aynı gruplar, hepatit C yönünden de birer risk grubudur.
Bu gruplar dışında da toplu yaşanılan yerlerde, yakın temas içinde bulunan bireyler, hijyenik koşullarda çalışmayan berberler, manikür-pedikürcüler gibi çeşitli meslek gruplarının durumları da sürekli olarak tartışma konusudur.
65.Berberlerde hepatit bulaşabilir mi ?
Bulaşabilir. Bulaşma, genellikle ortak olarak kullanılan usturalar yoluyla olmaktadır. Hasta ya da taşıyıcılardan usturalara bulaşan virüs, aynı usturanın kullanılması durumunda diğer kişilere aktarılmaktadır. Çizik, sıyrık, kanama gibi işlemler sırasında virüs , deriden giriş yapmaktadır.
Bu durum, aktif dönemlerde tüm hepatitler için bir bulaşma yolu olabilmekle birlikte, özellikle B ve C hepatit yönünden daha önemli bir bulaşma yoludur.
66.Ortak kullanılan tıraş bıçağı veya fırçası ile hepatit bulaşması mümkün müdür ?
Yukarıdaki açıklamalardan da anlaşılabileceği gibi, bu yolla hepatit bulaşması mümkündür. Özellikle yara, sıyrık ve kanama durumlarında hepatit virüslerinin bulaşması daha kolay hale gelmektedir.
67.Diş operasyonlarında hepatit bulaşması mümkün müdür ?
Belirli koşullarda, diş operasyonlarında da hepatit bulaşması mümkündür. Eğer kanlı bir işlemde eldiven de kullanılmıyor, el yıkanmamış ise, virüsün bir önceki hastadan bir sonraki hastaya aktarılması mümkündür. Ayrıca, diş hekiminin kendisi virüsü taşıyorsa çatlak, sıyrık, yara , kanama durumlarında hastaya aktarabilir.
68.Bir ailede hepatit geçiren var ise ya da daha önceden geçirilmiş ise, o ailede hepatit görülme riski daha fazla mıdır ?
Bu soruyu evet olarak yanıtlayabiliriz. Genelde A ve E hepatit gibi hepatitlerde ortak olarak yenilen ve içilen besinlerde geçiş ağırlıkta olduğu için , bu hepatitleri bulaştırır.Hepatit B, eşler arasında bulaşabilmektedir. Ayrıca, hasta ya da taşıyıcı anneden bebeğe geçiş olabilmektedir. Bunlar dışında çeşitli temaslarla aile içinde bulaşma olabilmektedir ve bazı ailelerde hepatit geçirme oranı daha yüksek olarak gözlenmektedir.Hepatit C için daha az da olsa benzer durumu belirten araştırmalar ve görüşler mevcuttur.
69.Hepatit geçiren bir anneden bebeğe bulaşma olur mu ?
Bu durum, özellikle hepatit B yönünden büyük önem taşımaktadır. Eğer anne hepatit B geçiriyor ya da hepatit B taşıyıcısı ise, genellikle doğum sırasında veya doğumdan sonra bebeğin, anneye ait infekte sıvılarla teması sonucu bulaşma olur. Doğum sırasında cilt sıyrıkları, anne kanının yutulması gibi durumlar nedeniyle bulaşma görülür. Sezaryenle doğum yapanlarda ise anne kanıyla temas ve plasentanın hasara uğraması sonucunda bebek ve anne kan dolaşımlarının karışması nedeniyle geçiş ve bulaşma olabilir. Gebeliğin daha önceki dönemlerinde bulaşma nadir görülür ve ancak plasentanın hasarlanması sonucu gerçekleşebilir. Bu dönemde bulaşma olmamasının nedeni, hepatit B virüsünün iri bir virüs olması ve plasentayı geçememesidir.
Hepatit C de gebelik esnasında plasenta aracılığıyla, doğum sırasında veya sonrasında ise anneye ait salgılar veya kan ile temas sonucu bulaşabilmektedir.
Anne sütü ile bulaşma da mümkündür. Anne sütünde de HBsAg bulunabildiği gösterilmiştir.
HARABİYETİN MEKANİZMASI
70. Hepatit A virüsünü alan bir kişide nasıl bir mekanizma ile harabiyet ortaya çıkmaktadır ?
Bu konuda bilinenler halen tam olarak netliğe kavuşmamıştır. Ancak, kabaca söylenebilecek olan, daha çok ağız yoluyla ya da diğer yollardan alınan virüsün, ilk olarak girdiği vücut hücrelerinde bir çoğalma dönemi yaşadığıdır. Daha sonra hedef organ olan ve virüsün özellikle ilgi duyduğu karaciğer hücrelerinde çoğalma dönemi gelmektedir. Bugün için virüs ile bulaşmış ve virüsün istilasına uğramış karaciğer hücrelerinin, vücudun bağışıklık sisteminin temel unsurlarından olan lenfositler tarafından saldırıya uğradığı ve haraplandığına dair bulgular saptanmıştır. Yani vücudun bağışıklık sistemindeki hücreler, hastalıklı hale gelmiş karaciğer hücrelerini öldürmektedir. Böylelikle, bir anlamda hem hastalıklı hücrelerden kurtulmakta, hem de hastalıklı hücreler ile birlikte virüsleri de öldürdüğü için, virüsün diğer sağlam hücrelere yayılmasını engellemiş olmaktadır.
71.Hepatit B'de karaciğer nasıl etkilenmekte ve nasıl bir mekanizma ile harabiyet ortaya çıkmaktadır ?
Hepatit B'de karaciğerde ortaya çıkan harabiyetin de hepatit A'ya benzer bir mekanizma ile olduğunu söyleyebiliriz. Vücuda daha çok ağız dışı yollarla giren hepatit B virüsü (HBV), özellikle sevdiği ve ilgi duyduğu karaciğer hücrelerine gelmekte ve karaciğer hücrelerine girerek çoğalmaya başlamaktadır. Virüsün bu saldırısına karşı vücudun savunma mekanizması harekete geçmekte ve savunma mekanizmasında yer alan hücreler, içine virüs girmiş ve çoğalmaya başlamış karaciğer hücrelerini artık kendinden saymamaktadır. Virüs ile infekte olmuş bu şekildeki karaciğer hücreleri önce tanımakta, ondan sonra da öldürücü ve eritici etkisi olan vücudun savunma mekanizmasında yer alan hücrelerin saldırısına uğramaktadır. Burada amaç, muhtemelern, hastalıklı hale gelmiş hücrelerin ortadan kaldırılarak, hem virüsün çoğalmasına yataklık etmelerini önlemek, hem de hücreyi tahrip ederken, virüsleri de birlikte tahrip etmektir. Araştırmalarda, hepatit B virüsünü barındıran karaciğer hücrelerinin etrafında kümelenmiş vücudun savunma mekanizmasının eritici ve öldürücü işleve sahip hücrelerinin çokluğu, bu düşünceleri doğrular niteliktedir.
72. Hepatit C seyrinde karaciğerde oluşan harabiyetin mekanizması nasıl açıklanabilir ?
Bu durum da tamamiyle açıklığa kavuşmuş değildir. Ancak, elde edilen bulgular hepatit C seyrinde oluşan harabiyet mekanizmasının, hepatit A ve hepatit B seyrinden daha değişik göründüğünü düşündürmektedir. Hepatit C seyrinde hasarın daha çok, virüsün direk olarak karaciğer hücrelerini haraplamasından kaynaklandığı görüşü ağırlık kazanmaktadır. Bir görüşe göre, virüsün vücuda girişinden itibaren oluşmaya başlayan koruyucu nitelikli antikorlar ile virüsün etkisinin sınırlandığı, ancak henüz açıklanamayan birtakım mekanizmalar sonucu "mutant" denilen ve vücudun oluşturduğu koruyucu antikorlardan etkilenmeyen dayanıklı virüs tipleri oluştuğu, bunların da sürekli olarak karaciğer hücrelerini haraplamaya devam ederek kronik dediğimiz süregiden hepatite neden olduğu düşünülmektedir.
73. Burada sürekli olarak karaciğer hücrelerinin harabiyetinden söz ediliyor. Nasıl oluyor da hepatit geçiren insanların hepsi ölmüyor ? Ya da bir kısmı kaybediliyor, bir kısmı kurtuluyor ?
Yukarıda söz edildiği gibi, her hepatit tipinde karaciğerdeki harabiyet mekanizması birbirinin aynısı değildir. Ayrıca, hastalığın seyrini etkileyen virüse ve kişinin bağışıklık sistemi, yaşı, diğer hastalıkları gibi çeşitli nedenlere ait birçok faktör devreye girmektedir. Ancak, özellikle A ve B hepatitler için söylenebilecek olan, karaciğerde bir taraftan hücre harabiyeti olur iken, bir taraftan da sürekli olarak yeni hücrelerin yapılması sonucu dengenin korunmaya çalışılmasıdır. Zaten karaciğer, kendisini çok iyi yenileyebilen bir organdır. Vücutta süren bu çatışma sırasında bir taraftan karaciğer hücre harabiyeti, bir taraftan yeni hücrelerin yapımı şeklindeki süreçte, virüsün temizlenmeye başlamasıyla denge, kişinin lehine doğru dönmeye başlamaktadır. Bunun başarılamadığı ve hücre harabiyetinin yenilenmeden daha fazla olduğu süreçler üstün geldiğinde, ağır karaciğer yetmezliğinden, kronik dediğimiz süregiden hepatitlere kadar giden tablolar gözlenmektedir.
74. Karaciğer iğne biyopsisi ile A, B, C, D, E tipi hepatitleri birbirinden ayırdetmek olanaklı mıdır ?
Karaciğer iğne biyopsisi, özel bir iğne ile karaciğerden küçük bir parça alınarak yapılır. İncelenen bu parça ile karaciğerdeki harabiyetin durumu, karaciğer hücrelerinin ve vücudun savunma mekanizmasına ait hücrelerin durumu, nerede ve nasıl yerleşim gösterdikleri tarif edilebilir. Ancak, böyle bir inceleme ile A, B, C, D, E hepatitleri açıklıkla birbirinden ayırmak olanaklı değildir. Özel bir takım işlemler ve ileri incelemelerle hepatit tiplerine ait bazı tanımlamalar yapılabilir. Ancak bunu en hızlı, pratik ve kolay şekilde biyopsi ile değil, kan alınarak serolojik yöntemlerle (birtakım laboratuvar teknikleri ile) ortaya koymak mümkündür.
75. Karaciğer biyopsisi ile akut ve kronik hepatitleri birbirinden ayırdetmek olanaklı mıdır ?
Evet. Karaciğer biyopsisi, akut dediğimiz taze seyirli hepatitler ile kronik dediğimiz süregiden seyre girmiş hepatitleri birbirinden ayırdetmek için çok değerli bulgular verebilmektedir. Karaciğer biyopsisi ile karaciğerde oluşan harabiyetin tipi, hangi düzeyde ve hangi evrede olduğu tanımlanabilmektedir. Böylelikle de, hastalığın gidişi ve geleceği hakkında görüş sahibi olunabilmektedir.
SARILIK ÖNCESİ DÖNEM
76. Sarılık virüsünü aldıktan sonra, ne kadar sürede hastalık belirtileri ortaya çıkmaktadır ?
Hepatit virüsünün vücuda girişinden itibaren, hastalık belirtilerinin ortaya çıkışına kadar geçen süreye inkübasyon periyodu veya kuluçka dönemi adı verilmektedir. Bu süre çeşitli hepatit türlerinde değişiktir. İnkübasyon periyodu A tipi hepatitte ortalama 30 gün kadar, B hepatitte 70-80 gün, C hepatitte 60-70 gün, Delta hepatitte 40 gün civarı, E hepatitte ise ortalama 35 gün kadar sürmektedir.
77. Hepatitlerde inkübasyon periyodu en kısa ne kadar süreli olabilir ? İnkübasyon periyoduna bakılarak hepatitleri birbirinden ayırdedebilmek mümkün olur mu ?
A, C, Delta ve E hepatitlerde inkübasyon periyodu 15 gün civarına kadar inebilir. İnkübasyon periyoduna bakılarak geçirilen hepatit tipini tahmin etmek kolay değildir. Ancak söylenebilecek olan, hepatit B'nin inkübasyon periyodunun diğerlerinden daha uzun olduğu ve genellikle 30 günden kısa olmadığıdır.
78. İnkübasyon periyodu en uzun ne kadar olabilir ?
A hepatitte bu süre 50 güne kadar uzayabilir. Delta ve E hepatitinde 75-80 güne kadar uzayabilir. Hepatit B'de 6 ay kadar zaman alabilir. Çok açık olmamakla birlikte, hepatit C'de de 6 ay kadar bir zaman alabileceği bildirilmektedir.
79. İnkübasyon periyodu (kuluçka dönemi) 'nun kısa veya uzun süreli olması hangi faktörlere bağlıdır ?
Virüsü alan bir kişide hastalık belirtilerinin kısa sürede ya da geç sürede ortaya çıkışı çeşitli faktörlerin etkisiyle olmaktadır ve muhtemelen oldukça karşık mekanizmalara bağlıdır. Bunda alınan virüsün miktarı etkilidir. Giriş yolu önemlidir. Örneğin; iğne batması ile bulaşan bir virüsün hastalık oluşturabilme süresi, kan nakli ile damardan verilen virüsün hastalık oluşturabilme süresinden daha uzun zaman alacaktır. Virüsün özellikleri önemlidir. Bunun dışında, kişinin bağışıklık sistemi ve virüse karşı yanıt oluşturabilme gücü bu süreyi etkileyecektir. Ayrıca kişinin diğer sistemlerinin durumu ve ilave hastalıkları da, muhtemelen bu sürenin kısalma veya uzamasında etkilidir. Sonuç olarak, bu sürenin oldukça karmaşık ve birçok faktörün içinde bulunduğu bir sürece bağlı olarak ortaya çıktığını söylemek yerinde olacaktır.
80. Sarılıklarda, sarılık ortaya çıkmadan önceki döneme ait birtakım belirtiler var mıdır ?
Hepatitlerde, sarılık ortaya çıkmadan önceki döneme ait birtakım belirtiler görülmektedir. Bu döneme prodrom dönemi adı verilir. Bu süre, viral hepatit A'da 4-10 gün, viral hepatit B'de biraz daha uzun, 7-14 gün arasıdır. Viral hepatit C'de de vardır, ancak daha silik ve belirsizdir.
81. Prodrom dönemi belirtileri nelerdir ve prodrom dönemi belirtileri ile hepatitler birbirinden ayrılabilir mi ?
Hepatitlerde prodrom dönemi belirtileri genellikle birbirine benzer. Bunlar iştahsızlık, halsizlik, kırıklık hali, ateş, baş ağrısı, bulantı, bazen kusma, karın bölgesinde gerginlik hali ve karın ağrısı gibi belirtilerdir. Hepatit B'de eklem ağrıları ve bazen deride döküntüler de görülür. Bu dönemde, özellikle sigara kokusuna karşı bulantı hissi birçok hastada gözlenir ve dikkat çekicidir. Bu dönem belirtileri hepatit A'da biraz daha gürültülü, hepatit B'de daha sinsi ancak daha uzun süreli, hepatit C'de ise oldukça sinsidir. Bu belirtilerle hepatitleri birbirinden ayırdetmek oldukça zordur, ancak tecrübeli hekimler, kabaca bir öngörüde bulunabilirler.
82. Prodrom dönemi belirtileri ile hepatit geçirildiğini anlamak mümkün müdür ?
Yukarıda da görüldüğü gibi, prodrom döneminde ortaya çıkan belirtiler ve hastanın yakınmaları birçok viral infeksiyonda, hatta bazı bakteriyel infeksiyonların da başlangıcında ortaya çıkan belirtilerdir. Genel anlamıyla, gripal enfeksiyon belirtileridir. Bu belirtiler birçok infeksiyonda görülebildiği için, bu dönemde hastanın hepatit geçirdiğini anlamak kolay değildir. Genellikle hastaların bir gripal infeksiyon geçirdiği düşünülür. Ancak tecrübeli hekimler ve özellikle de Türkiye'de yaşayan hekimler olarak, hepatit tanısına yönelmede daha şanslı olduğumuzu söyleyebiliriz. Ülkemizde, benzer bulgular ortaya çıktığında ve her gripal infeksiyon tablosunda mutlaka hepatitler akla getirilmelidir. İngiltere'de eğitim için bulunan ve yaklaşık 40 gün sürede defalarca doktora gitmesine rağmen gripal infeksiyon diye tanı konularak, hepatit düşünülmeyen bir hastada, halsizlik ve bitkinlik nedeniyle Türkiye'ye izin alarak geldiğinde, akut safhada hepatit B saptadığımızı hatırlıyoruz. Araştırdığımızda, hastanın, belirtiler ortaya çıkmadan yaklaşık 2 ay kadar önce yine Türkiye'de bulunduğunu saptadık. Bu nedenle, hepatitlerin yaygın olduğu ülkemizde, her gripal infeksiyon, halsizlik, uzun süreli yorgunluk gibi durumlarda mutlaka viral hepatitler araştırılmalıdır.
83. Prodrom dönemi belirtileri ile viral hepatitlerin anlaşılamayacağı, çünkü bu belirtilerin genel belirtiler olduğunu ve birçok viral infeksiyonda da görülebildiğini söylüyorsunuz. Peki, bu dönemde kişinin bir viral hepatit geçirdiğini anlayabilecek bir yöntem var mıdır ?
Vardır. Kişinin bir viral hepatit geçirmekte olduğu, yapılacak kan tetkikleri ile anlaşılabilir. Herhangi bir gripal infeksiyon belirtileri ile viral hepatit şüphesi durumunda kan tetkikleri alındığı zaman, kolaylıkla hepatit geçirilip geçirilmediği anlaşılabilir. Bu dönemde artık, karaciğer hücrelerinde harabiyet başlamıştır ve kan tetkiklerinde bu durum rahatlıkla saptanabilir. Hatta, rasgele kontroller yapılmış olsa, bu belirtiler ortaya çıkmadan ve kişinin hiçbir yakınması olmadığı 3-4 hafta öncesinde bile, kişinin hepatit geçirmekte olduğunu saptamak olanaklıdır. Ancak bu kadar erken dönemde kişinin hiçbir yakınması olmadığı için genellikle böyle bir araştırma yapılmaz ve hastalığın bu erken dönemi yakalanamaz.
Yine bu dönemlerde, hastalığın hangi tür hepatit virüsü ile oluşmakta olduğu hakkında da çoğunlukla bilgi sahibi olmak mümkündür.
VİRAL HEPATİTLERİN KLİNİĞİ
84. Viral hepatit seyrinde, genel infeksiyon belirtileri ya da daha çok gripal infeksiyon benzeri bir tablo olarak niteleyebileceğimiz prodrom döneminden sonra nasıl bir gelişme görülür ?
Daha önce de belirttiğimiz gibi, A hepatitinde 4-10 gün, B hepatitinde 7-14 gün kadar süren bu dönemden sonra, sarılıklı dönem belirmeye başlar. Bu döneme ikterli dönem de denir. Hastanın idrar renginde koyulaşma, gözlerinde sararma başlar ve giderek artış gösterir. İdrar rengi, çay rengi olarak tarif edilir. Giderek hastanın derisinde de sararma hali görülür. Sararmanın şiddeti, kişiden kişiye değişir. Hafif, belli belirsiz bir sararmadan portakal sarısına, yeşilimtırak koyu sarılığa kadar değişik derecelerde sarılık tabloları görülebilir.
85. Önemli bir soru da şudur: Bütün viral hepatit tiplerinde mutlaka sarılıklı dönem, yani gözle görülür bir sararma durumu oluşur mu ?
Hayır. Viral hepatitlerin tanı için en önemli ve can alıcı yönü budur. Örneğin viral hepatit A'da 7 yaşın altındaki çocukların yüzde 90-95'i hepatiti hiç gözle görülür bir sarılık olmadan atlatırlar. Erişkin yaşta geçirenlerin yaklaşık yüzde 75'inde sarılık tablosu oluşur.
Viral hepatit B'de, hastalığı geçirenlerin yaklaşık yüzde 65'i bir sarılık oluşmadan atlatırlar.
Viral hepatit C'de de görülür bir sarılık oluşmadan hastalığı geçirenlerin oranı oldukça yüksektir. Sarılıklı bir görünüm ile hastalığı geçirenlerin ancak yüzde 5-10 civarında olduğu ve hastaların yüzde 90-95 gibi büyük bir çoğunluğunun sarılık oluşmadan hastalığı geçirdikleri hesaplanmaktadır.
Hastalığın bu şekilde görülür bir sarılık oluşmadan geçirilmesine, anikterik hepatit veya sarılıksız sarılık adı verilmektedir.
86. Viral hepatit geçiren kişiler hastalığı hiçbir yakınma göstermeden atlatabilirler mi ?
Evet, bu mümkündür. Bu durum, hepatit A'da daha sıklıkla ve özellikle de çocuk yaşlarda görülebilir. Çin'de bir salgında akut devrede hepatit A geçirdikleri belirlenen çocukların yaklaşık üçte birinin, herhangi bir yakınma göstermedikleri gözlenmiştir, sarılığın atlatılmasına kadar da herhangi bir yakınma ortaya çıkmamıştır. Yetişkinlerin ise, yaklaşık yüzde 80-90'ında yakınmalar ve belirtiler görülür. Hepatit B'de sinsi bir seyir gözlenmekle birlikte, çoğunluğunda yakınmalar bulunur. Hepatit C'de oldukça sinsi bir seyir vardır ve belirtiler oldukça siliktir. Hemen hemen hastaların yüzde 75'i belirti vermezler.
87. Sarılık ortaya çıkan hastalarda, görülür sarılığın süresi ne kadar sürer ?
Viral hepatit A'da bu süre kısa, 1-3 hafta arasıdır, nadiren uzama görülür. Viral hepatit B'de bu dönem 2-10 hafta arasıdır, bazen daha uzun süre devam ettiği de görülebilir. Viral hepatit C'de süre 1-3 haftayı genellikle geçmez.
88. Viral hepatit geçiren hastalarda bazen şiddetli kaşıntılar görülmektedir. Bunun nedeni nasıl açıklanabilir ?
Bu durum, genellikle safra yollarında ödem denilen şişme hali oluşumu sonucunda, karaciğerden barsağa bilirubin ve safra tuzlarının yeterli oranda akamaması ve safra tuzlarının düzeyinin yükselmesi sonucunda görülür. Hastalığın seyrinde ödem ve şişme çözülüp, safra yolları tekrardan rahatlayınca, kaşıntı da azalır.
89. Sarılıklı dönemin uzun sürmesinin hastanın geleceği yönünden bir önemi var mıdır ?
Normal koşullarda, sarılıklı dönemin uzun sürmesi ile hastanın geleceği arasında direkt bir ilişki yoktur. Ancak bilirubin dediğimiz, vücuda sarı rengi veren maddenin 20 mg/dl üzerinde 3 haftadan uzun süreli devam etmesi ve düşme meyli göstermemesi, hastanın geleceği (prognoz) yönünden dikkatli olmayı gerektirir. Bu durumdaki hastalarda, fulminan ve subfulminan denilen ağır karaciğer yetmezliğine gidiş sözkonusu olabilmektedir.
90. Sarılıklı hastalarda, karnın sağ üst tarafında ağrı görülmesi nedendir ve bu durum normal midir ?
Viral hepatit geçiren hastaların, hemen hemen tamamına yakın bir bölümünde karaciğerde büyüme söz konusudur. Bunun da nedeni hızlı hücre ölümü olur iken, bir taraftan da hücre yenilenmesinin sürmesi, ayrıca oluşan ödem nedeniyle safra yollarında geriye doğru birikim olması, safranın barsağa akışının azalması ve geride bir nevi göllenme oluşumudur. Tüm bu nedenlerde, karaciğer büyümeye uğrar. Ancak dışında bir kapsülü bulunduğu için içerideki büyüme ile kapsülün genişlemesi aynı oranda olmaz. Bu nedenle kapsül gerilir. İşte bu gerilme de ağrıya neden olmaktadır. Bu durum, dar bir elbise giydirilmeye çalışılan bir insanın durumuna benzetilebilir.
Karaciğer kapsülündeki gerilmenin, diğer bir deyişle karaciğerdeki büyümenin derecesine göre de, ağrının şiddeti değişiktir. Belirgin ağrı oluşmasa da, bir kısım hastalarda karnın sağ üst bölgesinde bir dolgunluk hissi vardır. Bu durum, aynı nedenlerden dolayıdır.
91. Sarılıklı bir hastada; bulantı, ateş, halsizlik mi yoksa idrar renginde koyulaşma mı daha önce görülür ?
Daha önce de belirttiğimiz gibi, bulantı, ateş, halsizlik gibi belirtiler, sarılıklı dönemden önce ortaya çıkan prodrom dönemi belirtileridir. Bu belirtiler, bazen sarılık ortaya çıktıktan sonra da devam etmektedir. Sarılık ortaya çıktıktan sonra bir hafta-10 gün civarında bulantı ve yer yer kusmalar, bazen ateş, ileri derecede iştahsızlık gibi yakınmalar görülür. Ortalama 10 gün kadar sonra bu belirtiler azalır. İdrar renginde koyulaşma görülmesi, gözlerde ve deride sarılık ortaya çıkışından birkaç gün öncedir.
92. Sarılıklı hastalarda, idrarın rengi neden koyu ve çay rengi gibidir ?
Bunun nedeni, bilirubin artışıdır. Normalde, eskiyen ve ömrünü tamamlayan kan hücreleri olan eritrositlerin (alyuvarlar) yıkılmasından ortaya çıkan bir ürün olan bilirubin, karaciğerde bir değişime uğradıktan sonra safra yollarıyla barsağa atılır. Karaciğerin safra atılım yollarında ödem nedeniyle yavaşlama sonucu, bilirubin yeterli oranda atılamaz ve vücutta birikime uğrayarak serumdaki (kandaki) düzeyi yükselir. Bu durum da, hastanın cildi ve gözlerinde sararmaya neden olur. İdrar koyu sarı, çay rengine döner.
93. Sarılıklı hastalarda dışkının rengi neden açık renkli ve bazen de beyaz, camcı macunu gibidir ?
Normalde, insanın dışkısına sarı rengi veren, karaciğerden safra yolları ile barsağa akan bilirubinin bir ürünüdür. Safra yolları ile bu akış yavaşlayınca ve bazen de iyice kısıtlanınca, dışkıya bu renk verilemez ve dışkı beyaz renkte, çok benzetilen bir deyimle camcı macunu gibi görünüm alır.
Sarılıklı hastalarda, sarılığın arttığı dönemde dışkının renginde böyle bir açılma dönemi vardır. Daha sonra safra yollarından bilirubin akışı artınca, dışkının rengindeki açılma da giderek azalır ve normal rengine, sarı renge dönmeye başlar.
94. Bilirubin denilen sarı rengi veren madde hangi düzeyin üzerine çıkmalıdır ki, idrar renginde koyulaşma, gözlerde ve deride sararma ortaya çıksın ?
Karaciğerde değişime uğramış bilirubinin kandaki miktarı 2 mg/dl düzeyini aşınca, idrarda koyulaşma görülmeye başlar. Yine toplam bilirubin düzeyi 2-3 miligramı aşınca gözlerde ve deride sararma farkedilmeye başlanır. Karaciğerde işlemden geçmemiş bilirubin artışlarında, 2 miligram sınırı aşılsa bile, idrarda bilirubin saptanamaz.
95. Sarılıklı dönemde, hastaların yakınmaları yönünden değişik tip sarılıkları birbirinden ayırabilmek mümkün müdür ?
Bunun kolaylıkla mümkün olduğunu söylemek zordur. Sarılıklı dönemde A, B ve C tipi viral hepatitlerde genellikle yakınmalar birbirine benzer. Ancak viral hepatit A'da yakınmaların biraz daha hafif ve kısa süreli, viral hepatit B'de daha sinsi ve uzun süreli olduğunu söylemek mümkündür. Viral hepatit C'de yakınmalar daha hafif, ancak sinsi ve uzun sürelidir.
96. Sarılık ortaya çıkmadan önceki günlerde, sigaraya karşı tiksinti duyulması tipik bir belirti midir ?
Bunun, herkesi içeren yaygın ve tipik bir belirti olduğunu söylemek zordur. Ancak bu dönemde kişilerde genellikle yemek yeme, içme gibi aktiviteler yanında, tüm diğer aktivitelerde sınırlanma olduğu için, sigaraya karşı da bir isteksizlik hali görülmektedir. En tiryakilerde bile, sigara içme isteği ve sıklığı azalmaktadır.
97. Hepatitin görülür bir sarılık ile ya da gizli sarılık biçiminde geçirilmesi hastalığın geleceği ve sonunu etkileyen bir gösterge midir ?
Bu konuda kesin yargılar ileri sürmek kolay değildir. Ancak hepatitlerde, sarılığın derecesi, hastalığın görülür bir sarılık ile ya da sarılıksız, gizli olarak geçirilmesi ile hastalığın geleceği (prognoz) arasında ilişki saptanamamıştır. Hatta önemli bir kesim, sarılık oluşmadan geçirilen (anikterik) hepatitlerin, daha çok kronikleşme dediğimiz uzamış karaciğer hastalığına ve siroza yöneldiğine inanmaktadır. Ülkemizde de, alkol kullanmayan ve görülür bir sarılık geçirmediğini bildiren önemli oranda insanda, araştırmalarda kronik B ve C hepatitlerinin saptanması, bu düşünceleri en azından ciddiye almayı gerektirir niteliktedir.
98. Normal seyirde geçirilen bir viral hepatitde hastalığın süresi ne kadardır ?
Normal seyirde geçirilen bir viral hepatit A, ortalama 1-2 ay civarında devam eder. Hepatit B'de bu süre 1-3 ay arasıdır. Hepatit C ise, daha fazla kronikleşme eğilimlidir ve 3-6 ay kadar devam eder. Belirtilen süreler, normalde görülen seyirler içindir. Bu süreler daha kısa olabildiği gibi, daha uzun da olabilmektedir.
FULMİNAN HEPATİT (AĞIR KARACİĞER YETERSİZLİĞİ)
99. Akut fulminan hepatit ne demektir ?
Akut viral hepatit seyri sırasında, 7-8 hafta içerisinde ağır karaciğer yetmezliği belirti ve bulgularının ortaya çıkması durumudur. Karaciğerin iflası yanında, böbreklerin genellikle olaya katılımı, ansefalopati denilen koma tablosuyla hastalar birkaç hafta içinde kaybedilir.
Subfulminan denilen şekil, bu tablonun biraz daha yavaş, ortalama 8-26 hafta civarında süren, yine karaciğer yetersizliği, koma gelişen ve sonuçta kaybedilen formudur. Subfulminan seyirli hepatitlerin bir kısmı daha uzun bir seyirle siroza da yönelebilir.
100. Fulminan hepatit denilen ağır karaciğer yetersizliği hangi viral hepatit tiplerinde görülür ?
Hemen hemen tüm viral hepatitlerin seyrinde fulminan hepatit ortaya çıkabilir. Bunlardan en önemlisi hepatit B'dir. Hepatit B geçirenlerin yaklaşık %1-2'si hepatiti ağır karaciğer yetersizliği ile sonlandırmaktadırlar ki, bu oldukça yüksek bir orandır. Hepatit B nedeniyle yıllık ölüm dünyada 1-2 milyon civarındadır. Hepatit A geçirenlerin de, yaklaşık binde birinde ağır karaciğer yetersizliği ortaya çıkmaktadır. Delta hepatitlerde de fulminan hepatit tablosu gelişebilmektedir. Hepatit E geçiren hamilelerde ağır karaciğer yetersizliği tablosu daha sık görülmektedir. Viral hepatit C, daha çok uzamaya (kronik) meyilli kabul edilmektedir ve fulminan hepatit tablosu ile seyri konusunda tartışmalar vardır, ancak önemli bir kısım uzman, hepatit C seyrinde de ağır karaciğer yetersizliği gelişebileceği düşüncesindedir. Yeni tanımlanmakta olan hepatit G'de de fulminan hepatit seyri bildirilmektedir.
Ayrıca, Epstein-Barr virüsü (EBV), Cytomegalovirus (CMV) ve Herpes simplex virüsü (HSV) gibi hepatit nedeni olabilen bazı virüslerin de, bağışıklık sistemini baskılayan tedavi uygulanan bazı böbrek hastaları ve kanserli hastalarda seyrek olmakla birlikte, ağır karaciğer yetersizliğine neden olabilecekleri saptanmıştır.
101.Viral hepatitler dışında, fulminan karaciğer yetersizliğine yol açan başka nedenler de var mıdır ?
Evet. Viral hepatitler dışında bazı durumlarda da, ağır karaciğer yetersizliği gelişebilir. Bu nedenleri şöyle sıralayabiliriz:
- Bazı ilaçlar
- Sıcak çarpması
- Myokard İnfarktüsü (kalp krizi)
- Kardiak arrest (kalbin durması hali)
- Pulmoner emboli (akciğer damarlarında tıkanma)
- Vena-okluziv hastalık
Yukarda belirtilen ilaç dışı nedenler, asıl olarak, karaciğer kanlanmasının ve dolaşımının azalması sonucu, fulminan karaciğer yetersizliğine yol açarlar.
Ayrıca:
- Wilson hastalığı (karaciğerde bakır birikmesi)
- Hemolitik anemi (kan hücrelerinin-eritrositler- aşırı yıkımı)
- Gebelikte oluşan akut yağlı karaciğer
- Karaciğeri tutan bazı kanserlerin yaygın ve hızlı biçimde yerleşmesi de, ağır karaciğer yetersizliği tablosunun gelişmesi ve ölüme neden olabilirler.
Basında sık sık, mantar zehirlenmeleri sonucu toplu ölümlere kadar giden dramatik olayları izliyoruz. Mantar zehirlenmelerinde oluşan tablo da, gerçekte bir ağır karaciğer yetersizliği tablosudur.
102.Bazı ilaçların da fulminan karaciğer yetersizliğine (FKY) neden olabileceğini söylüyorsunuz. Yer yer, gereken durumlarda hepimiz çeşitli ilaçlar kullanıyoruz. Bu ilaçların en önemlilerini belirtebilir misiniz ?
Bugün asetaminofen (parasetamol) denilen ağrı kesici ilaç, novalgin (metamizol) ve asprin ile birlikte en yaygın olarak kullanılan ağrı kesiciler arasında yer almaktadır. Bu ilacın intihar amacıyla yüksek miktarda alınması, fulminan karaciğer yetersizliğine neden olur. Normal dozlarda genellikle böyle bir durum görülmemektedir.
Sulfonamid isimli antibakteriyel ilaçlar, leprada kullanılan dapsone, hipertiroidi (guatr) tedavisinde kullanılan propilthiourasil (propycil), idiosenkrazi denilen alerjik mekanizmayla fulminan karaciğer yetmezliğine neden olabilirler. Yine ameliyatlarda anestezide kullanılan halothan fulminan karaciğer yetmezliğine neden olabilir. Basında yer yer, ameliyatlarda anestezi nedeniyle kaybedilen hasta sahiplerinin doktorları suçladığını görüyoruz. Gerçekte, bu olayda doktorların bir rolü yoktur. Çünkü hangi insanın halothane anestezisine olumsuz yanıt vereceği önceden bilinemez.
Yine çok kullanılan bir grup olarak, nonsteroid antienflamatuvar denilen, ağrı kesici ve antiromatizmal amaçlı kullanılan ilaçlar da FKY`e neden olabilirler.
Tüberküloz (verem) tedavisinde kullanılan rifampisin ve INH (izoniazid), normalde karaciğeri olumsuz etkiler ve kontrol altında kullandırılır. Bu ilaçlarla birlikte alkol alınması durumunda, FKY ihtimali artmaktadır.
Alkol, yine asetaminofen ile birlikte alındığında ağır karaciğer yetmezliğine neden olabilir.
Daha seyrek olmakla birlikte, bunlar dışında birçok ilaç fulminan karaciğer yetmezliğine neden olabilir.
103. Viral hepatitler sonucu fulminan karaciğer yetmezliği gelişen bütün hastaların sonu mutlaka ölümle mi biter ? Kurtuluş olasılığı var mıdır ?
Hepatit B virüsüne bağlı olarak gelişen fulminan karaciğer yetmezliği durumunda, genellikle hastaların yüzde doksandan çoğu kaybedilmektedir. Hepatit A virüsüne bağlı olarak gelişen fulminan karaciğer yetmezliklerinde ise, yüzde 50-60 oranda ölüm görülmektedir, bunlarda hastaların geri dönüş şansı daha yüksektir. Hepatit E virüsüne bağlı olarak fulminan karaciğer yetmezliği, gebeliğin son üç ayında daha sık gelişmekte ve bu dönemde yakalananların yaklaşık olarak beşte biri kaybedilmektedir.
104. Fulminan karaciğer yetmezliğine giren hastaların tamamı görülür, belirgin sarılık geçiren hastalar mıdır ?
Hayır. Bazı hastalarda karaciğer yetmezliği daha sarılık tablosu gelişemeden, çok süratli biçimde birkaç gün içinde ortaya çıkmaktadır. Bizim takip ettiğimiz fulminan karaciğer yetmezliği olgularının üçte birinden fazlasında karaciğer yetmezliği, hemen ilk 7 günden daha kısa sürede gelişmiştir.
105. Akut viral hepatit tanısı konulan bir hastada fulminan karaciğer yetmezliğine gidiş anlaşılabilir mi ?
Evet. Bu alanda deneyim sahibi hekimler, görülür sarılığı ortaya çıksın ya da çıkmasın, hepatit gelişmiş hastalarda, hastanın bilinç durumu muayenesi ve bir takım laboratuvar bulgularından, fulminan karaciğer yetmezliği gelişme olasılığı olup olmadığını anlayabilirler.
106. Görünürde belirgin sarılığı olmasa bile, hepatitli hastaların bazen çok hızlı şekilde fulminan karaciğer yetmezliğine girebileceğini söylüyorsunuz. Bundan, hepatitli hastaların mutlaka hastaneye yatırılması ve hastanede izlenmesi gerektiği sonucunu çıkarabilir miyiz ?
Hepatitli hastaların nasıl bir seyir izleyeceği önceden bilinemez. Hepatit tanısı konulur konulmaz, hatta hepatit şüphesi durumunda bile, hasta evde veya hastanede mutlaka yatırılarak kontrol altına alınmalıdır. Bu konuda, tetkikler nedeniyle hastanın yatışını Cuma'dan Pazartesi'ye erteleyen ve bu arada hızla fulminan karaciğer yetmezliği tablosu gelişen hastalarla ilgili meslektaşlarımızın acı deneyimleri bulunmaktadır. Bu nedenle, hastalar hemen denetim altına alınmalı ve öncelikle fulminan karaciğer yetmezliği yönünde bir seyir olup olmadığı incelenmelidir. Hastanın bilinç durumu ve muayenesi yanında, karaciğer enzimleri ve protrombin zamanı bakılmalıdır. Enzimleri çok yüksek ve protrombin zamanı uzamış hastalar, mutlaka hastaneye yatırılmalıdır. Ancak, fulminan karaciğer yetmezliğine gidiş olmadığına dair belirgin deliller var ise, hasta evinde izlemeye alınabilir. Evinde izlenen hastalarla haberleşme ve yakın ilişki sürdürülmelidir.
107. Normal seyirli görülen viral hepatit olgunlarında, hastalık seyri sırasında fulminan karaciğer yetmezliğine gidiş görülebilir mi ?
Normal bir hepatit seyrinde giden hastalarda, araya giren herhangi bir olumsuz faktör hastalığı karaciğer yetmezliğine doğru yöneltebilir. Bu faktör ilaç kullanımı, alkol, başka infeksiyon gibi bir neden olabilir.
108. Viral hepatit tanısı ile izlenen hastalarda, hastanın fulminan karaciğer yetmezliğine gidiş ihtimalini ortaya koyan bir takım göstergeler var mıdır ?
Bu yönde bizim için değerli olan bazı kriterler vardır. Biraz önce de belirttiğimiz gibi, hastanın bilinç durumu yanında karaciğer fonksiyonunu gösteren testlerin durumu, özellikle protrombin zamanı denilen göstergenin düzeyi, bilirubin miktarı büyük ölçüde yönlendirici olmaktadır.
109. Sarılığın süresi ile fulminan karaciğer yetmezliği arasında bir ilişki var mıdır ?
Böyle bir ilişki kurulabilir. Eğer sarılık görünümünü oluşturan bilirubin düzeyi uzun süreli, en azından 3 haftadan fazla 20 mg/dl üzerinde ısrarlı biçimde seyrediyor ise, bu durum olumsuz bir uyarıcı gösterge kabul edilir. Bunun dışında, kısa süreli yükselmeler normal kabul edilir.
110. Fulminan karaciğer yetmezliği nasıl bir mekanizma ile oluşmaktadır.
Bu durum tam bir açıklıkla bilinmiyor. Ancak, bugüne kadar elde edilen bir takım bulgular ve varılan sonuçlar mevcuttur. Örneğin, hepatit B seyrinde, hepatit B virüsünün antijenlerine karşı vücudun bağışıklık sistemi hücreleri ve aynı zamanda ortaya çıkan antikorlarla bir yanıt verilmesi sözkonusudur. Bazı durumlarda bu yanıtın çok kuvvetli olduğu, virüs ile bulaşmış karaciğer hücrelerinin, şiddetli bağışıklık sistemi yanıtı ile tahrip edildiği düşünülmektedir. Buna ait veriler mevcuttur. Sorun, bu tahribin çok hızlı ve şiddetli olması, normalde çok iyi bir kendini yenileme özelliği olan karaciğerin, bu tahribata yetişememesi ve giderek kendini yenileme özelliğini kaybederek iflas etmesidir.
111. Neden bazı hastalar hepatiti normal bir seyirde geçirerek atlatırken, bazıları ağır karaciğer yetmezliğine giriyor ?
Bu durumun nedeni tam olarak bilinmiyor. Ancak bazı faktörlerin buna zemin hazırladığı düşünülüyor.
Bunlar:
- Protein beslenmesinde eksiklik ve bozukluk
- Diyabet (şeker hastalığı)
- Tirotoksikoz (halk arasında zehirli guatr denilir)
- Gebelik gibi durumlardır ve bu faktörlerin, hastalığın seyrini olumsuz etkilediği düşünülmektedir.
112. Yaş ile fulminan karaciğer yetmezliği gelişmesi arasında bir ilişki var mıdır ?
Araştırmalarda, 40 yaşın üzerinde, yaş ilerledikçe hem fulminan karaciğer yetmezliğine meylin arttığı, hem de ölüm oranının arttığı görülmektedir. Aynı şekilde, 10 yaşın altında gelişen fulminan karaciğer yetmezliği tablosunda da ölüme gidiş oranı yüksektir.
113. Fulminan karaciğer yetmezliği gelişen ve ölümle sonlanan viral hepatit olgularında, ölüme gidiş genelde ne kadar sürede görülür ?
Fulminan karaciğer yetmezliği tablosu oluştuktan sonraki yaşam süresi genellikle kısadır. Zaten, hastaların tanısı konulduktan sonra, önemli bir kısmı ilk 7 gün içerisinde kaybedilmektedir ki, bizim çalışmamızda bu oran hastaların üçte biri civarındadır. Karaciğer yetmezliği tablosu geliştikten sonra, geleceğe ait olumsuz kriter (olumsuz prognoz) bulunduran olgular, birkaç gün içinde kaybedilirler. Prognoz kriterlerinde olumlu yorumlanabilecek işaretler bulunan olgulardan bir kısmı, düzelme seyrine girebilir. Bir kısmı da, geleceği yine çok iyi olmayan subfulminan denilen tablo ile devam eder.
114. Subfulminan karaciğer yetmezliği ne demektir ?
Akut viral hepatit geçiren hastalarda, eğer hastalığın belirtileri ortaya çıktıktan sonra ilk sekiz hafta içinde karaciğer yetmezliği tablosu gelişmiş ise buna fulminan karaciğer yetmezliği denilmektedir. Eğer bu süre daha uzamış, 2 ay ile 6 ay arası bir seyirden sonra karaciğer yetmezliği gelişmiş ise, bu duruma da subfulminan karaciğer yetmezliği adı verilmektedir. Bu hastalarda, viral hepatit seyri oldukça uzun sürer. Genellikle belirgin sarılık yanında, giderek karında şişlik, asit toplanması, belirgin karaciğer büyüklüğü vardır. Hastanın bilinci rahat değildir, yer yer bulanır. Karaciğerde nekroz denilen fonksiyon görmeyen alanlar gelişir ki, bu durum siroza gidiş bulgusudur. Hastaların sonu genellikle iyi değildir, karaciğer koması ile sonlanır. İyileşmiş gibi görünenler de çoğunlukla siroza gider.
115. Fulminan karaciğer yetmezliği gelişen hastalarda karaciğer dışında, diğer organ ve sistemler nasıl etkilenir ?
Bu hastalarda, mekanizması hala tartışma konusu olan bir takım kompleks olaylar sonucu oluşan toksik ürünlerin etkili olduğu ve bunların beyin fonksiyonlarını etkilediği düşünülmektedir. Sonuçta ajitasyondan, değişik derecelerde bilinç bulanıklığı ve komaya kadar giden ansefalopati denilen tablo gelişir. Yapılan araştırmalarda, bu hastaların çoğunda beyin fonksiyonlarında yaygın bozukluk saptanmaktadır. Ayrıca, hastaların yarısından çoğunda karaciğer ile birlikte böbrek yetmezliği görülmektedir. Bunun dışında, karaciğer fonksiyonları bozulduğu için, kanamalar ortaya çıkar. Bir kısmında kan şekeri düşmüştür. Yine bir kısmında vücudun tuz dengesi bozulmuştur.
116. Fulminan karaciğer yetmezliği gelişen hastalarda, gelişen tetkik ve tedavi olanakları ölüm oranını azaltmış mıdır ?
Bu sorunun yanıtını evet olarak verebiliriz. Daha önceleri ancak yüzde 5-10 civarında iyileşme şansına sahip olan hastalarda, bugün hızlı şekilde tanı konulup, acil olarak alınacak birtakım önlemler yanında, yoğun bir destek tedavisi ile iyileşen olgu oranında artış gözlenmektedir. Karaciğer transplantasyonu (karaciğer nakli) gibi yöntemlerin de kullanıldığı bazı merkezler, iyileşme oranını yüzde elli civarında bildirmektedirler.
117. Fulminan karaciğer yetmezliği gelişen hastalar her yerde izlenebilir mi ? Mutlaka yeterli bir merkezde mi izlenmelidir ?
Kesinlikle evet. Öncelikle, hastayı izleyen ekibin uzman bir ekip olması ve konusunu çok iyi bilmesi gereklidir. Bunun dışında, hastayı 24 saat boyunca sürekli olarak yakından izleyecek bir ekip organizasyonu gereklidir. Sürekli olarak doktor ve hemşire hazır olmalıdır. Bunun yanında, merkezin laboratuvarı da çok hızlı ve iyi çalışmalı, 24 saat hizmet verebilmelidir, çünkü laboratuvar desteği tanı, takip ve tedavi için çok önemlidir. Ayrıca, destek tedavileri için gerekli ekipman ve malzeme de hızlı şekilde ve kolayca sağlanabilmelidir. Merkezin, karaciğer transplantasyonu (nakil) yapılabilen bir yer ile sürekli temasta olması ve gereğinde bu merkezlere sevk edilmesi uygundur.
118. Fulminan karaciğer yetmezliğine giren hastalar için umut verici tedavi yöntemleri var mıdır ?
Son yıllarda, bu konuda yoğun bir uğraş vardır ve birçok denemeler yapılmaktadır. Aslında bu konu, daha önceden de birçok deneme ve araştırmanın sürdürüldüğü bir konudur. Tedavide, destek tedavisi olanaklarının giderek daha da gelişmesi, önemli yardımcı faktörlerden birisidir. Bunun dışında, denenmekte olan birçok yöntem içinde, karaciğer transplantasyonu (karaciğer nakli) uygulamasının oldukça umut verici olduğu görülmektedir.
119. Karaciğer transplantasyonu (karaciğer nakli) hangi durumlarda yapılabilir ?
Karaciğer nakli, fulminan karaciğer yetmezliği gelişen hastalarda uygulanabilen tedavi yöntemlerinden birisidir. Bu merkezlerde, transplantasyon ile birlikte uygulanan çok etkili destek tedavisi ile fulminan karaciğer yetmezliği olgularında yüzde ellinin üzerinde yaşatılabilme oranı sağlanabildiği bildirilmektedir. Ancak, karaciğer transplantasyonu kararının verilmesi kolay bir olay değildir. Öncelikle, hastalığın geleceğinin (prognoz) kötü olduğuna dair net bulgular olması gereklidir. Bu nedenle, karaciğer nakli için seçilecek zamanlama çok önemlidir. Olumsuz bir seyirde giden hastalarda, olumlu bir seyre doğru dönüş ihtimali her zaman için mevcut olduğundan dolayı, karaciğer transplantasyonu gibi ölüm oranı yüksek bir işlem için karar konusunda çok aceleci davranmamak gerekir. Geç kalındığı durumda ise, transplantasyonun bir yararı olmayacaktır. Bu nedenle, zamanlama çok önemlidir.
Fulminan karaciğer yetmezliği gelişen hastalarda, şu durumlarda transplantasyon gereksiz, yararsız ve bir kısmında da zararlıdır:
- Ciddi şekilde beyin hasarı oluşmuş ve yerleşmiş ise,
- Ağır ARDS tablosu var ise,
- Aktif alkol ve ilaç bağımlılığı olanlarda,
- İntraserebral (beyin içi) basınç devamlı yüksek ve 50 mm Hg üzerinde ise,
- Serebral (beyin) perfüzyon basıncı 2 saatten uzun süreli 40 mm Hg altında seyretmiş ise,
- Septik şok denilen, diğer bakteriyel etkenlerin de eklendiği infeksiyon tablosu var ise,
- Kalp ve akciğere ait ciddi bir hastalık var ise,
- Hasta AIDS ise,
- Karaciğer ve çevresindeki önemli damarlarda (portal ve mezenterik) önemli pıhtılaşma ve tıkanmalar var, kanlanma bozulmuş ise,
- Kanamalı pankreatit oluşmuş ise,
- Karaciğer fonksiyonlarında iyileşme başlamış ise, gereksiz olduğu için önerilmez.
Görüldüğü gibi, karaciğer transplantasyonuna karar vermek çok da kolay değildir. Ayrıca önemli bir sorun da, hastaya nakledilecek karaciğerin alınacağı kaynağın (donör) bulunmasıdır. Genellikle, bu konuda birçok ülkede güçlükler mevcuttur. Hatta, Avrupa'da artık bu konuda hızlı bir organizasyon ve transport sistemiyle, ülkeler arası işbirlikleri kurulmuştur.
120. Karaciğer transplantasyonu (nakli) fulminan karaciğer yetmezliği dışında başka hangi durumlarda uygulanmaktadır ?
Karaciğer nakli uygulanan hasta grubu içinde fulminan karaciğer yetmezliği olan hastaların oranı, yakın zamanlara kadar oldukça düşüktür. Son yıllarda, destek tedavisinin güçlenmesi, bu işi yapan merkezler arasında işbirliği, ilişki ve organizasyonun güçlenmesi sonucunda donör (verici) ve alıcı bağlantısının hızlı şekilde kurulabilme olanaklarının artışı sayesinde, fulminan karaciğer yetmezliği olgularında da karaciğer nakli uygulaması artış göstermektedir. Yine de, karaciğer nakli uygulanan hastaların ana grubunu sirozlu hastalar oluşturmaktadır. Hastaların yarıya yakını sirozlu hastalardır. Dörtte biri, karaciğer kanseri olgularıdır. Fulminan karaciğer yetmezliği olguları nakil yapılan olguların yüzde onunu bile bulmamaktadır. Bunun nedeni, karaciğer naklinin hem verici hem de alıcı yönünden bir hazırlık gerektirmesidir. İyi bir hazırlık, başarıyı arttırmaktadır. Ani gelişen karaciğer yetmezliği durumunda bu hazırlık fırsatı olamadığı için, başarı oranı da daha düşük kalmaktadır.
Önemli bir nokta da, fulminan karaciğer yetmezliği olan hepatit B hastalarında, virüs varlığı ve çoğalmasının işareti olan HBV-DNA ve HBeAg testlerinin negatif olması koşuludur. Eğer bunlar pozitif olur ise, nakil yapılsa bile, genellikle 2-3 yıl içinde siroz veya karaciğer kanseri gelişmektedir.
VİRAL HEPATİTLİ HASTALARDA PROGNOZ VİRAL HEPATİT GEÇİREN HASTALARI BEKLEYEN OLASILIKLAR
121. Hepatit A geçiren hastalarda, hastalık nasıl bir seyir izler ?
Viral hepatit A geçiren hastalarda, hastalığın sonunun genellikle iyi olduğunu söyleyebiliriz.
Bu hastalarda, fulminan karaciğer yetmezliği tablosuna gidiş binde 1-2 civarındadır. Bu nedenle ölüm de, hastaların binde 1`inde görülür.
Hastalık seyri genellikle 6 haftayı geçmez. 3 aya kadar uzayan olgular seyrektir. Bazen nadiren uzamış seyir görülse de, bu durum kalıcı değildir ve hastalarda kronikleşme dediğimiz uzamış ve giderek kalıcı değişiklikler yapan hepatit seyri görülmez. Hastalık tam bir iyileşme ile sonlanır. Bir yıl sonra karaciğerden alınan biyopsilerde, hasarsız ve tam olarak iyileşmiş bir karaciğer dokusu saptanır.
122. Viral hepatit B geçiren bir hastayı hangi olasılıklar beklemektedir ?
Akut viral hepatit B geçiren hastaların yaklaşık yüzde 85-90'ında iyileşme görülür.
Hastalık seyri sırasında, fulminan karaciğer yetmezliği tablosunun ortaya çıkışı yüzde 1-2 oranındadır. Bu hastaların büyük çoğunluğu kaybedilir. Bu nedenle ölüm oranının, yüzde 1 civarında olduğunu söyleyebiliriz.
Hastalığın kronikleşme oranı yüzde 5-15 civarındadır. Bunların bir kısmı kronik hepatit dediğimiz, uzayan, tekrarlayan, bir bölümü giderek ilerleyen hastalık seyrine girer. Diğer bir kısım ise, hepatit B taşıyıcısı olarak devam eder.
123. Viral hepatit C geçiren hastayı nasıl bir gelecek bekler ?
Viral hepatit C geçiren hastaların yaklaşık dörtte üçü, belirgin bulgular vermezler. Bu nedenle, tanısı zordur ve ancak kan kontrolleri ile anlaşılır.
Viral hepatit C, kronikleşme oranı yüksek kabul edilen bir hastalıktır. İlk olarak hastalığı geçirenlerin ancak yüzde 25 civarı iyileşme ile sonlanmaktadır. Bu oranı yüzde 10 civarında belirtenler olduğu gibi, yüzde 40 civarında kabul edenler de vardır.
Viral hepatit C seyri sırasında, fulminan karaciğer yetmezliği gelişebileceği de bildirilmektedir. Ancak, buna ait bir oran vermek oldukça güçtür, çünkü hastalık büyük ölçüde fazla bir belirti vermeden, sinsi seyirle geçirilmektedir. Bununla birlikte, fulminan karaciğer yetmezliği gelişme olasılığının oldukça düşük olduğunu söyleyebiliriz. Bazı gruplar bunu da tartışmalı olarak kabul etmektedirler. Ancak, immunosupressif dediğimiz bağışıklık sistemini baskılayıcı tedavi uygulanan böbrek hastaları ve kanserli hastalarda, fulminan seyir bildirilmiştir.
Hepatit C olgularının yaklaşık dörtte üçünün, kronikleşme dediğimiz uzamış hepatit seyrine girdiği kabul edilmektedir. Bu oranı yüzde 50-60 civarında kabul edenler olduğu gibi, yüzde 90 civarında kabul edenler de vardır. Kronikleşme seyrine giren hastalarda tablo genellikle çok siliktir ve fazla bir yakınma yoktur. Bir kısmında ara ara yakınmalarda artış ve dalgalanmalar olur, bu grup kronik hepatit ve siroza kadar gidebilir, bu seyirdeki olguların oranı yüzde 20-40 olarak kabul edilmektedir. Yüzde 30-60 oranda bir grubun ise yakınma ve belirtiler göstermeyen, yalnızca hepatit C virüs taşıyıcıları olduğu kabul edilmektedir.
124. Delta hepatiti geçiren bir hastayı bekleyen olasılıklar nelerdir ?
Daha önce de belirtildiği gibi, hepatit Delta virüsü tek başına çoğalmayan, çoğalabilmek için hepatit B virüsünün kılıfını kendi kılıfı olarak kullanan bir virüstür. Bu nedenle, ancak hepatit B virüsünün kılıfını bulunduran hastalarda hepatit Delta virüsü hastalık oluşturabilir.
Eğer bir hasta, başlangıç döneminde hepatit B geçiriyor ve hepatit Delta virüsünü de almış ise hem hepatit B, hem de hepatit Delta geçirir. Burada hepatit Delta'nın seyri, büyük ölçüde hepatit B'nin seyrine bağlıdır. Hepatit B yüzde 85-90 oranda iyileştiğine göre, hepatit Delta da aynı oranda iyileşir.
Diğer durumda ise Delta hepatiti, hepatit B virüsüne ait bir parça (kılıf) olan HBsAg'yi sürekli olarak taşıyan, kronik hepatit B ve hepatit B taşıyıcılarında görülür ki, bu duruma Delta süperinfeksiyonu denilir. Bu durumda HBsAg sürekli olarak vücutta var olduğu için, Delta virüsünün kılıfı da sürekli hazır demektir. İşte bu grupta Delta hepatitinin kronikleşme oranı yüksektir ve yüzde 80-90'lar civarındadır.
125. Hepatit E virüs infeksiyonu nasıl seyreder ? Sonu nasıldır ?
Ülkemizde seyrek görülür. E virüs hepatitinin seyri genellikle hafiftir. Fulminan karaciğer yetmezliği tablosuna gidiş seyrek görülür. Yalnızca hamile kadınların gebeliklerinin son üç ayı içinde geçirilir ise, yaklaşık yüzde 25 gibi yüksek oranda ölüm görüldüğü bildirilmektedir.
Hastaların büyük çoğunluğu iyileşir. Kronikleşme dediğimiz uzama seyrine gidiş görülmez. Karaciğerde herhangi bir iz kalmaz. İyileşme tamdır.
HEPATİT B (HBsAg) TAŞIYICILARI VE KRONİK HEPATİTLER
126. Hepatit B'nin kronikleşmesi ne demektir ?
HBsAg denilen, hepatit B virüsüne ait ve virüsün kılıfını oluşturan parçanın, hastalığın geçirilmesinden itibaren en az 6 ay ve daha uzun süreli pozitif olarak bulunmasıdır.
127. Hepatit B'nin kronikleşmesinin yaş ile ilişkisi var mıdır ?
Evet, yaş ile ilişki saptanmıştır. Erişkinde kronikleşme, hastalığın geçirilmesinden sonra yaklaşık yüzde 10 civarında iken, yenidoğanlarda yüzde 90, çocuk yaşta yüzde 20 civarındadır.
128. Hepatit B'nin kronikleşmesi yönünden erkekler ile kadınlar arasında bir fark var mıdır ?
Fark görülmüştür. Kronikleşme erkeklerde daha fazla görülmektedir. Bunu, 6 kat daha fazla olarak bildirenler de vardır. Bunun nedeni bilinmemektedir.
129. Kimlere belirtisiz hepatit B (HBsAg) taşıyıcısı diyoruz ?
Belirgin olarak ya da farkına varılmadan geçirilen bir hepatit B virüs infeksiyonundan sonra, hastalığa ait hiçbir belirti veya bulgu olmadığı halde, HBsAg testi en az 6 ay süreli pozitif olarak saptanan kişilere hepatit B (HBsAg) taşıyıcısı denilmektedir. Hastalık belirti ve bulguları olmadığı için, bir kesim bunlara "sağlıklı taşıyıcı" demektedir. Diğer bir kesim ise bu durumdaki kişilerin karaciğer biyopsisi ile değerlendirildiğinde, bazılarında kronik hepatit bulunduğunu belirterek, "kronik belirtisiz HBsAg taşıyıcısı = asemptomatik taşıyıcı" tanımının kullanılmasının doğru olacağını belirtmektedirler. Bizce, "belirtisiz HBsAg taşıyıcısı" tanımı yanlış değildir. Hatta, karaciğer biyopsisi normal, transaminazlar normal seyreden ve herhangi bir belirti vermeyen kişilere "sağlıklı HBsAg taşıyıcısı" denilmesinin de sakıncası yoktur.
130. Belirtisiz (asemptomatik) HBsAg taşıyıcılarında karaciğerin durumu nasıldır ?
Bu durumdaki kişilerin karaciğer biyopsisinde, bazılarında çok sınırlı, bazılarında kronik aktif hepatit ve siroza kadar gidebilen değişiklikler görülmüştür. Bunların çoğunluğunda karaciğer fonksiyon testleri normal olarak bulunmaktadır. Ancak, biyopsilerin, % 95'inde normale yakın karaciğer histolojisi gözlenmiştir. Yalnızca % 1.6'sının, kronik aktif hepatit veya siroza doğru ilerlediği bildirilmiştir. Bunların % 90'ında HBeAg negatif ve anti-HBe pozitiftir.
HBV DNA, HBeAg ve anti-HBc IgM testleri pozitif olan olgular, ilerleyici bir tabloyu göstermektedirler.
131. Hepatit B taşıyıcıları ne tür bir riskin kaynağıdırlar ?
Hepatit B taşıyıcıları, belirsiz ve sağlıklı sayılabilecek bir seyir gösterseler bile, kendilerinden çok, çevreleri ve toplum açısından risk oluşturabilirler. Bu nedenle, taşıyıcılardan kan alınmaması, seksüel ilişkide bulundukları kişilerin araştırılarak aşılanması, yine yakın çevre ve ilişkide bulundukları kişilerin aşılanması gerekir. Ayrıca, taşıyıcıların eğitilerek çevreye zarar vermelerinin önlenmesi gereklidir.
132. Hepatit B taşıyıcıları nasıl izlenmelidir ?
Daha önce de belirtildiği gibi, belirtisiz ve sağlıklı görünen hepatit B (HBsAg) taşıyıcılarında bile kronik aktif hepatit, siroz veya hepatosellüler karsinoma (karaciğer kanseri) yönünde değişim olasılığı vardır. Özellikle 50 yaş üzerinde, bu değişim olasılığı artmaktadır. Çin'de izlenen 50 yaşın üzerindeki HBsAg taşıyıcısı erkeklerin her yıl yüzde 3'ünde karaciğer kanseri ve yüzde 12'sinde siroz geliştiğine dair bildirim yapılmıştır. Eğer kişi, çocukluk yaşlarında HBsAg taşıyıcısı olmuş ise, bu riskin 35-40 yaşından itibaren arttığı bildirilmektedir. Bu nedenle, HBsAg taşıyıcıları kontrol altında tutulmalıdır. Ülkemiz için şöyle bir izleme protokolü önerebiliriz :
40 yaşına kadar her yıl (isteyen 6 ayda bir) kontrol edilmeli ve SGPT, SGOT, HBsAg, alfa fetoprotein (AFP) bakılmalıdır. SGPT (ALT) yüksek çıkar ise HBeAg, protein elektroforezi ve karaciğer ultrasonografisi yapılmalıdır.
50 yaşından sonra 6 ayda bir SGPT, SGOT, HBsAg, AFP, protein elektroforezi, karaciğer ultrasonografisi yapılmalıdır. Eğer buna olanak yok ise, hiç olmazsa yılda bir bu kontroller yapılmalıdır.
HBsAg kaybolanlarda, anti-HBs bakılmalıdır.
133. Hepatit B (HBsAg) taşıyıcıları ömür boyu hep taşıyıcı olarak mı kalırlar ? HBsAg pozitifliği hep sürer mi ? Kaybolma olasılığı yok mudur ?
HBsAg pozitifliği, genellikle ömür boyu sürer. Daha önce, taşıyıcıların küçük bir bölümünde kronik aktif hepatit, siroz veya hepatomaya gidiş seyri olabileceğini belirtmiştik. Yine çok küçük bir oranda HBsAg'nin kaybolması ve anti-HBs'nin oluşması ihtimali vardır. Serokonversiyon dediğimiz bu oran, yılda yüzde 1-2'den yüksek değildir.
134. Kronik hepatit ne demektir ?
Viral hepatitlerde kronikleşme, geçirilen viral infeksiyonun belirli bir zaman periyodu içine iyileşme göstermeyerek, süreklilik arzeden bir sürece girmesidir. Bu süreç, bir kısmında siroza kadar giden seyir izlemektedir.
A ve E tipi viral hepatitlerde kronikleşme görülmez.
Kronikleşme B, C ve Delta hepatitlerde görülür. B hepatit geçirenlerin yüzde 5-15, C tipi hepatit geçirenlerin yüzde 50-60 ve Delta hepatit geçirenlerin yüzde 80-90 civarı kronikleşme sürecine girmektedir. Yeni tanımlanmaya çalışılan hepatit G'nin de kronikleşebildiği görüşü ileri sürülmektedir.
135. Siroz ne demektir ?
Karaciğer dokusunun, yaygın biçimde fibrozis ve noduler değişime uğramasıdır. Karaciğer hücrelerinin ölümü sonucu bu tablo gelişmiştir. Nedenleri çok çeşitli olmakla birlikte, gelişen tablo birbirinin aynıdır. Sonuçta, oluşan bu yapı ile karaciğer işlevini giderek yitirmektedir. Siroza gidiş sırasında oluşan karaciğer hücrelerinin ölümü ve yenilenen bölümün tahrip olan bölümü dengeleyememesi nedeniyle, karaciğerde fonksiyon gören hücreler ve sağlam alanlar giderek azalmaktadır. Bir süre sonra karaciğer, görevini yapmakta yetersiz kalmaya başlar. Bu durum, birtakım kan tetkikleri ve biyopsi ile belirlenebilir. Karaciğerde sürmekte olan bu olumsuz dönüşüm, ilerleyici olarak devam eder ve bir noktadan sonra karaciğer, vücudun ihtiyacını karşılayamaz hale gelir. Karaciğere ait yetmezlik bulguları gelişen hasta, zor dönemler yaşayarak, dramatik bir seyir ve tablolar ile yitirilmektedir.
136. Sirozun başlıca nedenleri nelerdir ?
Viral hepatitler başta gelmektedir. Dünyanın birçok ülkesinde olduğu gibi, hepatit B yönünden orta sıklıkta görülen bölgeler arasında yer alan ülkemizde de hepatit B, C ve Delta tipi viral hepatitler sirozun birincil nedenidir.
Alkol, karaciğer sirozuna gidişin ikinci önemli nedenidir. Hepatit B'nin çok seyrek olduğu Kuzey Avrupa ve Kuzey Amerika gibi bölgelerde alkol, siroz oluşumunun birinci nedenidir.
Bunlar dışında, karaciğerde yüksek miktarda demir ve bakır birikimi gibi metabolik nedenler, siroza yol açabilirler. Safra yollarında çeşitli nedenlerle oluşan tıkanmalar, karaciğer dokusunu tahrip ederek, siroza gidişe neden olabilirler. Kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliğine yol açarak, siroza gidişe neden olabilir. Bazı ilaçlar, siroza neden olabilir. Bazı kişilerde, kişinin bağışıklık sisteminden kaynaklanan bozulmalar sonucu, siroza giden bir süreç başlayabilir.
Bunlar dışında daha birçok neden, siroz gelişmesine neden olabilmektedir.
137. Kronik persistan hepatit nedir ve seyri nasıldır ?
B tipi viral hepatit geçiren insanlarda görülür. Hepatit, görülür bir sarılıkla ya da sarılıksız (anikterik) geçirilmektedir. 6 ayı geçmesine karşın, hala tam iyileşme olmamıştır. Hastalarda halsizlik, çabuk yorulma,karnın sağ üst tarafında dolgunluk hissi, şişkinlik, hazımsızlık gibi yakınmalar vardır. Kontrol edildiğinde, karaciğer fonksiyonlarının hafif derecede bozuk olduğu görülür. Kesin tanı ancak karaciğer biyopsisi ile konulur. Bu hastaların geleceği, genellikle iyidir. Nadiren, ilerleyici nitelikteki kronik aktif hepatite dönüşür. Çoğunlukla birkaç yılda iyileşir.
Akut hepatit B geçiren 429 hastadan oluşan bir grup 5 yıl süre ile izlenmiş, bunların yüzde 10'unda HBsAg'nin kaybolmadığı, pozitif olarak sürdüğü görülmüştür. Bu grubun yüzde 70'inin persistan, yüzde 30'unun kronik aktif hepatite yöneldiği gözlenmiştir.
138. Kronik aktif hepatit (B tipi) nedir ve seyri nasıldır ?
Viral hepatit B geçiren hastalarda görülür. İlerleyici niteliktedir, geleceği genellikle pek iyi değildir ve karaciğer sirozuna ilerler. Nadiren iyileşme görülür. Erkeklerde daha sık görülür. Viral hepatit B geçiren hastalarda, 6 ayı geçmesine karşın halsizlik, iştahsızlık, çabuk yorulma, sarılığın yer yer artış göstermesi, sağ üst karın bölgesinde dolgunluk ve ağrı, karın şişliği, koyu renkte idrar, kaşıntı gibi yakınmalar vardır. İlerlemiş ve sirotik döneme geçenlerde karında, asit denilen su toplanması vardır. Kan kontrollerinde, karaciğer fonksiyonlarının bozuk seyrettiği görülür ve elektroforez denilen tetikte de yönlendirici bulgular elde edilir.
139. Kronik hepatit tanısı koymak için biyopsi şart mıdır ? Diğer tetkiklerle bu tanı konulamaz mı ?
Kronik hepatit düşünülen hastalarda, karaciğer fonksiyon testlerinin durumu, protein elektroforezi ve diğer bulgular, tanı yönünden büyük oranda yönlendirici olabilir. Ancak kesin tanıya ulaşılamaz. Kesin tanı için mutlaka biyopsi yapmak gerekir.
140. Kronik hepatit düşünülen hastalar nasıl kontrol edilmeli ve izlenmelidir ?
Viral hepatit geçirmekte olan hastalar, 6 ay geçtiği halde hala HBsAg pozitif ve karaciğer fonksiyonlarında bozukluklar da devam ediyor ise, izlemeye alınmalıdırlar. Hastada birtakım yakınmalarla birlikte, karaciğer fonksiyonlarında bozukluk, protein elektroforezinde bulgular ile kronik hepatit yönünden karaciğer biyopsisine karar verilir. Yukarıda belirtilen incelemeler, her 6 ayda bir yinelenmelidir. Gereği durumunda, testler daha sık kontrol edilebilir. Diğer bulguların yönlendirmesine göre, karaciğer biyopsisi yinelenebilir.
141. Hepatit B virüsü ile gelişen kronik hepatitlerde siroza gidiş olasılığı nedir ?
Bir oran çıkarmak oldukça zordur. Kabaca değerler verilebilir. Hepatit B geçirenlerde, erişkin insanlarda yüzde 10 civarında kronikleşme görülür. Bu oran, yenidoğanlarda yüzde 90'dır. Uzayan olguların yüzde 20-40 civarı da kronik hepatite dönüşür.
Kronik aktif hepatit B seyri sırasında siroza dönüşen ve asit gelişen hastalar, genellikle bir yıl içinde kaybedilmektedir.
142. Hangi durumda hastalara kronik hepatit C denir ?
Bir hastada, 6 aydan uzun süre ALT (SGPT) yüksek ve anti-HCV de pozitif ise, bu hastaya kronik hepatit C tanısı konulabilir. Tanıyı desteklemek için, HCV RNA da bakmalıdır. Böylelikle, ALT yüksekliğine eden olabilen alkol, ilaçlar, hepatit B gibi diğer nedenler de tabloya eşlik ediyorsa, HCV RNA ile ayrım yapılabilir. Ayrıca, tedaviye yanıtı izlemek için HCV RNA tayini gereklidir. Karaciğer biyopsisi ile tanı kesinleştirilir.
6 ay-1 yıldan uzun süreli anti-HCV ve bir bölümünde de HCV RNA pozitif olan hastaların hepsinde ALT düzeylerinin yüksek olmadığı görülmektedir. ALT düzeyi normal olanların bir kısmında, karaciğer biyopsisinde de hasar saptanmamıştır ve asemptomatik HCV taşıyıcıları olabilecekleri bildirilmektedir. Bir kısmında, hafif düzeyde hasar bildirilmiştir. ALT düzeyi bir dönem normal, bir dönem yüksek olarak, dalgalanmalarla seyreden hastalarda ise genellikle değişik derecelerde karaciğer hasarı görülmektedir. Bazı araştırıcılar, ALT düzeyi yüksek veya normal olsun, HCV RNA pozitif kronik hepatit C hastalarının hemen daima karaciğer hasarlarına sahip olduklarını belirtmektedirler.
143. Kronik hepatit C tanısı konulan hastalar nasıl izlenir ?
Bir yakınma sonucu, ya da rastlantı olarak ALT ve AST yüksek, anti-HCV de pozitif bulunan hastalar en az 6 ay olmak üzere, bir yıl kadar izlenmelidir. Hastalarda her 2 ayda bir ALT, AST ile birlikte anti-HCV bakılmalıdır. Her 6 ayda bir HCV RNA ile birlikte protein elektroforezi bakılmalıdır. 1 yıl sonra anti-HCV pozitifliği ile birlikte enzim yüksekliği de süren hastalarda, karaciğer biyopsisi yapılarak, kronikleşme durumu, karaciğer hasarı belirlenmelidir.
Daha sonraki dönemde, normalde 6 ayda bir ALT, AST, anti-HCV, protein elektroforezi, gerekli hallerde HCV RNA bakılmalıdır. Tedavi uygulananlarda, tedaviye yanıt için kontroller yapılır.
Kronik hepatit C'li hastaların en az yüzde 25-50'sinde 20-30 yıllık yaşamın sözkonusu olduğu ve normal yaşam süresinin etkilenmediği bildirilmektedir. Kronik hepatit C'li hastaların, ancak yüzde 20-30 civarında siroz geliştiği belirtilmektedir. Ancak yine de, bu alandaki araştırmalar henüz yetersiz düzeydedir.
HEPATİTLERİ NASIL TANIYALIM?
144. Hangi yakınmalar ve belirtiler durumunda viral hepatitlerden şüphelenmeliyiz ?
Daha önce de belirttiğimiz gibi, viral hepatitlerin hepsi mutlaka birtakım yakınmalar oluşturmazlar, fark edilmeden geçirilebilirler. Bu tip durumları genellikle yakalama fırsatımız olmaz. Ancak, en azından bazı yakınmalar ortaya çıktığında, viral hepatitleri düşünmeliyiz. Bu yakınmalar halsizlik, iştahsızlık, kırgınlık hali, bulantı, kusma, ateş, karında gerginlik hali, karın ağrısı, eklem ağrıları, deri döküntüleri gibi belirtilerdir.
145. Oluşan belirtiler ve yakınmalara göre A, B, C tipi hepatitlerden hangisinin geçirildiğini tahmin edebilir miyiz ?
Oluşan belirtilerle, hangi tip hepatit geçirildiğini kuvvetli şekilde tahmin etmek oldukça zordur. Ancak, belirtilerin seyir ve şiddetine göre bir öngörüde bulunulabilir. A hepatit genellikle daha gürültülü bir seyir izler. Belirtiler daha hızlı seyreder, ancak daha kısa sürelidir. B hepatitinde belirtiler sinsidir, daha uzun sürer. Eklem ağrıları ve vücutta döküntüler daha çok hepatit B'yi düşündürür. Hepatit C'de yakınma belirtileri genellikle çok belirgin değildir, hastada uzun süreli bir yorgunluk vardır.
Herşeye karşın, yalnızca belirtiler ve yakınmalara göre yapılan öngörülerde yanılma payı yüksektir.
146. Viral hepatitler kan tahlili ile henüz çok daha başlangıçta, hastalık belirtileri ortaya çıkmadan günler önceden anlaşılabilir mi ?
Bu mümkündür. Çünkü daha önce de belirtildiği gibi, örneğin hepatit B'de henüz hiçbir yakınma yokken ve belirtiler ortaya çıkmadan 3-4 hafta öncesinde bile, karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme belirmeye başlamıştır. Ancak bu dönemde kişinin hiçbir yakınması olmadığı için, kontrol ya da başka nedene yönelik bir araştırma dolayısıyla kan alındığı zaman, hepatit geçirildiği anlaşılır.
147. Deride ve gözlerde görülür bir sarılık, idrar renginde koyulaşma gibi belirtiler hiç ortaya çıkmadan seyreden gizli sarılıklar anlaşılabilir mi ? Nasıl anlaşılır ?
Daha önce, viral hepatit geçiren insanların bir kısmında hiçbir yakınma ortaya çıkmadığını belirtmiş ve bunun özellikle hepatit A seyrinde üçte bir gibi yüksek bir oran oluşturabileceğini söylemiştik. Hepatit B seyrinde sarılık oluşmasa bile, birtakım belirtiler bulunur. Viral hepatit C seyrinde de, silik olmakla birlikte bazı belirtiler bulunur. Eğer kişide, belirgin bir sarılık ortaya çıkmamasına karşın halsizlik, iştahsızlık, kırgınlık, bulantı, karın ağrısı, eklem ağrısı, baş ağrısı, ateş, döküntü gibi gripal infeksiyon benzeri belirtiler varlığında karaciğer fonksiyon testlerine bakılırsa, hepatit geçirilmekte olduğu anlaşılabilir. Çünkü bu devrede karaciğerde harabiyet başlamış ve harabiyeti gösteren testlerde bir hayli yükselme olmuştur.
148. Viral hepatitlerin tanısında kan tetkikleri mi, yoksa idrar tetkiki mi daha yol göstericidir ? İdrar tetkiki yapılmasının tanıdaki değeri nedir ?
Viral hepatitlerin tanısı kan tetkikleri ile konulur. İdrar tetkiki, genel anlamda belirtirsek, bu yönden kaba bir test durumundadır. Çünkü hepatitlerde bilirubin ve urobilinojen denilen ve hepatitlerin tanısında yararlı olan maddeler, ancak belirli bir düzeye ulaşırlarsa idrarda artış gösterir ve idrarın rengini koyulaştırırlar. Ancak bu düzeye ulaştıklarında, kişi zaten gözle görülür biçimde sararmıştır. Bu şekilde görülür sarılık oluşmayan büyük bir oranda, idrar renginde koyulaşma oluşmadığı için hastalığın geçirildiği gözden kaçırılır. Yer yer yapılan idrar tetkikleri ile, kişide sarılık olmadığının söylendiğine rastlıyoruz. Bu şekilde, gerçekte A hepatitlerin ve C hepatitlerin yüzde 90-95'i, B hepatitlerin ise üçte ikisi gözden kaçırılmaktadır. Bu nedenle, hepatiti yakalayabilmek için, kan tetkikleri yapılması zorunludur.
149. Karaciğer fonksiyon testlerinin anlamı nedir ?
Bu konudaki nitelendirmelerde değişiklik olmuştur. Son dönemde teknolojideki gelişmeler ve laboratuvar tanı olanaklarının artması ile, daha önceleri büyük değer taşıyan birtakım testler ve tanı yöntemleri artık kullanılmaz oluşmuştur ve bunların yerine daha güvenilir hızlı yöntemler girmiştir. Bu nedenle, eskiden beri "karaciğer fonksiyon testleri" olarak belirtilen testlerin, bugün çoğunluğu kullanılamamaktadır. Hepatitler yönünden, karaciğerdeki hücre harabiyetini en iyi yansıtan testler, transaminazlar denilen ALT ve AST değerleridir. Diğer enzim testleri ile de hepatitin dönemi, safra yollarındaki tıkanmanın düzeyi, kronikleşme, fulminan hepatite gidiş, hepatit dışı nedenler gibi çeşitli özelliklerden bilgi sahibi olunur.
150. Hepatitlerin tipini nasıl tayin ederiz ? Hepatit marker'ları ne demektir ?
Hepatitlerin tipini tayin etmek olanaklıdır. Çünkü A hepatit, B, C, Delta, E hepatitlere, Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virüs (EBV) hepatitine kadar tüm hepatit tiplerinde, serumda (kanda) birtakım belirteçler ortaya çıkar. Bu serolojik göstergelere hepatit marker'ları (hepatit işaretleri) denir. Bu marker'lar ile kişinin hangi hepatit tipini geçirmekte olduğu, daha önceden hangilerini geçirdiği ya da geçirmediği anlaşılabilmektedir.
151. Hepatit araştırmasını nasıl bir program ve sıra dahilinde yaparız ? Neden ? Konunun ekonomik yönü de var mı ve önemli midir ?
Hepatit araştırmasını belirli bir program ve sıra dahilinde yapmak gerekir. Bu ekonomik nedenlerden dolayıdır. Çünkü, viral hepatit araştırmasında kullanılan testler genelde ELISA veya türevi yöntemler ile yapılan, maliyeti yüksek ve pahalı testlerdir. Bu nedenle, seçici olmak gerekir. Gereksiz ekonomik yük yanında, büyük emek ve zaman kaybına da neden olunmamalıdır. Ancak bunu yapabilmek için konuyu bilmek gerekir. Bu nedenle, konunun uzmanına başvurmak en iyi yoldur.
Eğer bir örnek vermek gerekirse, çocuk yaşta geçirilen bir hepatitte öncelikle A hepatit aranır, bu bulunamazsa B hepatit aranır. 50 yaşında bir kişide de araştırmaya A hepatit ile başlamak anlamsızdır.
152. Hepatit testleri ile bir kişinin daha önce sarılık geçirip geçirmediğini öğrenmek mümkün müdür?
Bu durum, A ve B hepatit yönünden mümkündür. A hepatit geçirenlerde oluşan gösterge, ömür boyu pozitif kalır ve aynı zamanda bağışıklığı da gösterir. Yapılan kontrollerde, kişinin daha önceden A tipi hepatit geçirip geçirmediği anlaşılabilir.
B tipi hepatit geçirenlerde de, oluşan değişik göstergeler vardır. Bunlardan, kişinin daha önceden B tipi hepatit geçirip geçirmediği anlaşılabilir. Bunu belirten gösterge, genellikle ömür boyu kalır ve nadiren kaybolur.
Hepatit C'de durum değişiktir. Anti-HCV pozitif ise, kişiye hepatit C virüsü bulaştığı anlaşılır. Ancak, negatif bulunduğu durumda da, kişinin hepatit C infeksiyonunu geçirmediği anlamına gelmez. Çünkü anti-HCV testi, hastalık var olduğu halde her zaman pozitif bulunamadığı gibi, hastalık geçirilmiş olduğu halde de negatif bulunabilir.
Hepatit E geçirenlerdeki durum da, biraz C'ye benzer. Hastaların bir kısmında, hastalık geçirildiği halde, bir süre sonra E hepatit göstergesi kaybolmakta ve E hepatitin daha önceden geçirilip geçirilmediği anlaşılamamaktadır.
153. Hepatit testleri ile kişinin o anda hepatit geçirip geçirmediğini anlamak olanağı var mıdır ?
Hepatit A ve B için bu olanaklıdır. Bir kişinin o anda hepatit A geçirip geçirmediği saptanabilir. Hepatit B'yi de o anda geçirip geçirmediği saptanabilir. Hepatit C'yi o anda geçirip geçirmediği konusunda görüş belirtilebilir, ancak bu görüş kesinlik taşımaz. Kişinin Delta hepatit geçirip geçirmediği de büyük bir doğrulukla belirtilebilir. Hepatit E yönünden de yine büyük bir doğrulukla o anda geçirilip geçirilmediği yönünden görüş belirtilebilir.
154. Hepatit testleri ile bir kişinin bağışıklığının bulunup bulunmadığını anlama olanağı var mıdır ?
Hepatit A geçiren kişiler eğer hastalığı atlatarak iyileşmiş iseler, ömür boyu bir daha hepatit A'ya yakalanmazlar ve bu durum testlerle de anlaşılabilir. Aşı ile oluşturulan bağışıklık da testlerle anlaşılabilir.
Hepatit B geçiren kişilerin geleceklerinin ise çok değişik olabileceğini belirtmiştik. Ancak, bağışıklığı gösteren belirteç ortaya çıkmış ise, bu testlerle ölçülebilir ve ortaya konulabilir. Aşı sonucu oluşan bağışıklık da saptanabilir.
Hepatit C için, bağışıklık sözkonusu değildir. Buna ait bir gösterge yoktur. Hepatit Delta için de durum benzerdir.
Hepatit E için durum çok açık değildir. Bağışıklığı gösteren ve hastalık geçirildikten sonra sürekli olarak bulunan bir gösterge yoktur.
155. Hepatit testlerini daha ileri araştırmalarla desteklemek gerekir mi ?
Hepatit tanısı koymak için en değerli testler, karaciğerdeki harabiyetin derecesini gösteren enzim testleri ile hepatitin tipini belirlemek için kullanılan hepatit marker'larıdır. Çoğu zaman, kan testleri ile hepatitlere ait yeterli bilgi edinilir. Kan testleri dışında tanı için başvurulan yöntemler, çoğunlukla hepatit değil, hepatit dışındaki nedenleri araştırmak içindir.
156. Ultrasonografi, tomografi, magnetik rezonans (MRI) gibi tanı yöntemlerinin hepatit tanısındaki yeri nedir ?
Belirttiğimiz gibi, hepatit tanısındaki en değerli yöntemler kan testleridir. Yukarıda belirtilen görüntüleme yöntemleri, karaciğer dokusu, hepatit ve özellikle de siroza gidiş konusunda fikir verir. Ancak, kan testlerinin değerine ulaşamaz, yardımcı tanı aracı sayılabilirler. Bu görüntüleme yöntemleri, hepatitden çok, hepatit dışı birtakım nedenleri ortaya koyabilmekte değer taşırlar.
Bu nedenler safra kesesi ve safra yolları taşı, karaciğer ve pankreas başı kanserleri, bu bölgeye yayılma yapmış diğer kanserler, ameliyat sonu safra yollarında darlıklar, yapışıklıklar, nodül, kist gibi oluşumlardır.
157. Hepatit testleri ile sarılığın o anda geçirilmekte olan bir hepatit olup olmadığını anlamaktan başka, süregiden (kronik) bir hepatit ya da bir taşıyıcılık durumunda olup olmadığını anlayabilme olanağı var mıdır ?
Bu yönde birtakım kan testleri yönlendirici olmaktadır. Hastanın bulgularının durumuna göre, ayda bir ya da iki ayda bir tetkikler ile 6 ay boyu izlenilen bir hastada, yakınmalar ve laboratuvar bulguları hala süreklilik gösteriyor ise olay büyük ölçüde kronik (süregiden) bir sürece girmiştir. Böyle bir izleme B, Delta ve C hepatitler için geçerlidir.
Bu durumda, kesin tanı için yapılacak tek şey karaciğer biyopsisidir.
158. Hepatitlerin tanısında, biyopsi ne zaman gerekir ? Riskli bir işlem midir ? Korkmaya gerek var mıdır ?
Hepatitlerin tanısında biyopsi, en az 6 aylık izleme süresi sonunda hepatit B için HBsAg, hepatit Delta için anti-Delta ve hepatit C için de anti-HCV hala pozitif olarak devam ediyor ise olayın kronik (süregiden) bir hepatit olup olmadığını ve karaciğer dokusundaki hasarın düzeyini belirlemek için yapılır.
Hepatit başlangıcından itibaren ilk 6 aylık dönemde, hastanın iyileşme şansı halen sürdüğü için biyopsi yapılması anlamsız ve gereksizdir.
Biyopsi ile hastanın kronik bir hepatit mi, yoksa taşıyıcı mı olduğuna da karar verilebilir.
Biyopsi, tanıda son durak sayılabilecek kesin bir tanı aracıdır. Nihai karar, buna göre verilir.
Karaciğer biyopsisi, bugün için genellikle ultrasonografi eşliğinde yapılmaktadır ve bu şekilde yapıldığı zaman, kanamalı bir bölgeye girme riski çok azalmaktadır. Bu nedenle, korkulacak bir işlem değildir.
HEPATİTLERDE TEDAVİ
159. Viral hepatitlerde tedavinin temel prensipleri nelerdir ?
Hepatitin akut dönemi dediğimiz başlangıçtan itibaren yakınmaların belirgin olduğu dönemde, tedavide temel prensipler şöyle özetlenebilir.
a. İstiharat, tercihen yatak istirahati
b. Uygun bir beslenme rejimi
c. Gerekenlerde destek tedavisi
d. Bazı durumlarda, halen denenmekte olan, virüsün yayılmasını önlemeye yönelik interferon tedavisidir.
Bu prensipler, genelde A, B, C, Delta ve E hepatitlerin tümünde geçerlidir. Başlangıç döneminde, normal seyirli hastalarda bu çerçevede hareket edilir. Ancak fulminan karaciğer yetmezliği ve kronik hepatitlerde tedavide gerekli düzenlemeler yapılır.
160. Viral hepatitlerde neden istirahat gereklidir ? Nasıl bir istirahat önerilir ?
Gerçekte, bütün viral ve bakteriyel infeksiyonlarda, hastalığın ve hastanın durumuna göre, değişen sürelerde istirahat önerilir. Hepatitler de birer virüs infeksiyonudur. Milyonlarca virüsün istilasına uğramış vücut ve karaciğer hücrelerinin yükünün en az düzeyde tutulması gerekir. Çünkü bu sırada karaciğer, vücudun bağışıklık sisteminin çok önemli bir organı olarak, bir taraftan virüslerin istilası ile savaşırken, diğer taraftan da sağlam olan alanları ve hücreleri ile, vücudun fabrikası olarak görevini yapmaya çalışmaktadır. Arttırılan her hareket, karaciğerin yükünü de arttıracaktır. O halde yapılması gereken, bu dönemde karaciğerin bu ikinci görevini ve yükünü en aza indirerek, diğer bağışıklık sistemi organ ve hücreleriyle birlikte, virüslere karşı en iyi şekilde yoğunlaşarak savaşabilmesine olanak sağlamaktır. Ayrıca, vücutta devam eden yoğun savaş nedeniyle kalori ihtiyacı da artacaktır. Karaciğerin hastalığı nedeniyle depolardan yeterince glikozun kana salıverilmesi de etkilendiği için, kan şekeri de düşmeye meğillidir. Arttırılan hareket hem şeker kullanımını, hem de kalori ihtiyacını arttıracaktır.
Tüm bu nedenlerle, özellikle yakınmaların fazla olduğu akut dönemde istirahat önerilir. Yatak istirahatı en iyisidir. Görülür sarılığın kaybolmasına kadar yatak istirahatı sürdürülmelidir. Genç yaşta olanlar için biraz töleranslı davranılabilir ancak yakınmalarda artış görülürse hemen yatağa tekrar döndürülmelidir. Hareket kısıtlaması uygulananlarda, olumsuz gelişmelerin daha az görüldüğü kanısı yaygındır.
161. Viral hepatitlerde nasıl bir beslenme rejimi uygulanmalıdır ?
Viral hepatit geçiren hastalarda, yakınmaların fazla olduğu başlangıç (akut) döneminde geleneksel olarak, yıllardan beri az yağlı ve yüksek karbonhidratlı bir diyet önerilir. Bunun nedeni, iştahı azalmış olan hastanın, kolaylıkla ve bulantı oluşturmadan alabileceği yiyecekler olmasıdır. Yoksa, az yağlı bir diyet uygulamanın hastaya ayrıca bir yararı yoktur. Yüksek karbonhidratlı dediğimiz yiyecekler de, bal, reçel, muhallebi, komposto gibi yiyeceklerdir. Fazla yağlı ve kızartılmış olduğu ve bulantıya neden olabileceği için bakla, kadayıf, pasta gibi tatlılar önerilmez.
Hastanın iştahının artmaya başlamasıyla birlikte, proteinden zengin diyet önerilir. Bunlar yoğurt, haşlama et (bulantı yapmadığı ve daha kolay sindirildiği için tercihen tavuk eti) ve rahatsız olmadan alabiliyorsa, süt ve yumurtadır. Yumurta çok sorulmaktadır. Normalde yumurtaya bir kısıtlama yoktur. Ancak eğer bulantı ve şişkinlik yapıyorsa yumurta alınmamalıdır. Bir rahatsızlık vermiyorsa yenilebilir.
Fazla proteinden zengin diyet, hepatik komaya gidiş tehlikesi var ise zararlıdır. Bu durum da ancak hekim tarafından farkedilir ve protein miktarı azaltılır.
Normal seyreden hepatitlerde diyet için söylenebilecek kural, hastanın canının en çok istediği, bulantı ve iştahsızlığa neden olmayacak, tersine iştahını en yüksek düzeyde sürdürecek yiyeceklerin alınmasıdır. Çünkü büyük bir savaş sürdüren hastanın, bu dönemde yüksek kaloriye gereksinimi vardır. Ayrıca, antikor yapımı için proteine ihtiyacı vardır.
Hastanın yatak istirahatine son verildiği iyileşme döneminde herhangi bir diyet kısıtlaması yoktur Kendisini rahatsız etmeyen canının istediği her şeyi yiyebilir.
Vitamin kullanmanın herhangi bir yararı saptanmamıştır.
162. Viral hepatit geçirmekte olan bir hasta alkol kullanabilir mi ?
Alkol, normalde karaciğer hücrelerinin şişme ve yağlanmasına neden olmasının yanında, yeni hücre yapımını da olumsuz etkilemektedir. Viral hepatitin akut döneminde ise karaciğerin, tahrip olan hücrelerinin yerine bir taraftan yenilerinin yapımına şiddetle gereksinimi vardır. Bu nedenle alkol, hastalığın başlangıç döneminden itibaren 6 ay süre ile kullanılmamalıdır.
163. Hepatit geçirilir iken, diğer ilaçlar kullanılabilir mi ?
Normalde aldığımız tüm ilaçlar, vücutta çeşitli değişimlere uğradıktan sonra başlıca iki yoldan atılırlar. Bunlardan birisi karaciğer, diğeri de böbreklerdir. Viral hepatit geçirilen dönemde karaciğer sorunlu ve hasta olduğu için, karaciğerde değişime uğrayan ve buradan safra kanallar ile barsağa atılan ilaçlar, karaciğere ek bir yük getirirler. Yorgun karaciğeri daha da yorarlar. Karaciğer bazen bu yükü kaldıramaz, ilacın vücutta birikmesine neden olur. Aynı zamanda, kendi işlevleri de bozularak, olumsuz gelimeler ortaya çıkabilir.
Bu nedenle, hepatit geçirilen dönemde mutlaka ilaç kullanılacak ise bunların böbrek yoluyla atılan gruptan seçilmesi uygundur. Bu tip ilaçların seçimini de, hastanın hekiminin yapması gerekir.
164. Hepatit geçirilen dönemde, özellikle hangi ilaçları kullanmamak gerekir ?
Bu grup ilaçlar, daha çok karaciğer yoluyla işlemden geçirilerek atılan ilaçlardır. Yukarıda belirtilen nedenle, bu ilaçların mümkünse kullanılmaması, mutlaka gerekli ise de doz ayarlanarak ve kontrol altında kulIanılması gereklidir. Bunların başlıcaları parasetamol, indometazin, fenilbutazon gibi bazı ağrı kesici ve antiromatizmal ilaçlar, anestezide kullanılan halothane, izoniazid (INH) ve rifampisin gibi bazı tüberküloz ilaçIarı, epilepside kullanılan ilaçlardan ve depresyon tedavisinde kullanılan ilaçlardan sodium valproat, difenilhidantoin, klorpromazin, diazepam, ayrıca eritromisin ve nitrofurantoin gibi bazı antibiyotikler ve daha birçok ilaçtır. Bu ilaçlar, normalde bile karaciğere değişen oranIarda olumsuz etkilidirler. Viral hepatit geçirilen dönemde, bu olumsuz etki daha da artar.
Viral hepatit geçirilen dönemde en iyisi, hiç ilaç kullanmamaktır. Mutlaka ilaç alınması gerekiyor ise ilgili uzman doktor ile görüşerek, kontrol altında ilaç kullanılmalıdır.
165. Hepatitli bir hasta mutlaka hastaneye yatırılarak mı izlenmelidir ? Ya da nasıl izlenmelidir ?
Viral hepatit tanısı konulan bir hastanın mutlaka hastaneye yatırılarak izlenmesi gerekmeyebilir. Ancak, hastanın evde ya da hastaneye yatırılarak izlenmesi kararını mutlaka konunun uzmanı bir hekim vermelidir. Çünkü iyi değerlendirme yapılmadır ve ihmal edildiği zaman bu konu hem hastanın, hem de doktorun aleyhine olabilecek bir durumdur.
Şu durumlarda, viral hepatit geçiren hasta hastaneye yatırılarak izlenmelidir:
a. Hastada, fulminan karaciğer yetmezliği bulguları var ise,
b. Fulminan karaciğer yetmezliği ile ilgili belirsiz ve şüpheli durum var ise,
c. Hastanın bulantı, kusma veya aşırı iştahsızlık nedeniyle beslenme sorunu var ve destek tedavisine gereksinim gösteriyorsa,
d. Çok hareket etmeye meyilli ise gözetim altında tutabilmek için,
e. Aile ortamında kalacak uygun yeri yok, aile için risk oluşturan bir ortam var ise,
hastanın hastaneye yatırılarak, takip ve tedavisinin yapılması gereklidir.
Bu durumları dışında, hastalığının normal seyirde sürdüğüne karar verildiği, hastanın entellektüel düzeyi denilenleri yapmaya uygun ve ev ortamında ayrı bir oda, yatak gibi yeterli altyapıya uygun ise, hasta evde de izlenebilir.
Hastanede ya da evde izlense de, hastanın durumuna göre başlangıçta tercihen haftada iki, olmazsa bir defa karaciğer enzimleri, bilirubinler, protrombin zamanı bakılarak izlenmelidir. Ayrıca, başlangıçta bir defa olmak üzere hepatit marker'ları bakılarak hepatitin tipi tayin edilir.
Hasta, bilirubin düzeyi 1.5 mg/dl düzeyine düşünceye kadar yatak istirahati uygulanarak ve haftada bir kan tetkikleri alınarak izlenmelidir. Bundan sonra, ayda bir kontrollerle 3 ay izlenir. Aylık kontrollerde, ilgili hepatit marker'ları da bakılır. Hepatit B ve hepatit C'de bu izleme bağışıklık oluşana kadar (B için), eğer oluşmamışsa, en az 6 ay izlenir. 6 ay sonra, hasta kronikleşme yönünden yeniden değerlendirilir.
166. Viral hepatitlerde destek tedavisi nedir ve hangi durumlarda gerekir ?
Viral hepatitlerde destek tedavisi, başta fulminan karaciğer yetmezliği durumunda yoğun şekilde uygulanmak üzere, normal seyirde de hastanın çok iştahsız olduğu, bulantı ve kusma gibi nedenlerle sıvı ve tuz kaybının olduğu durumlarda yapılır. Destek tedavisi ile, hastanın ağızından beslenememesi halinde, öncelikle yoğun glukoz solusyonları ile glukoz ve kalori gereksinimi hesaplanarak karşılanır. Hastanın günlük kalori desteği 2500 kalorinin altına düşürülmemelidir. Kusma durumu varsa kaybedilen su ve tuz, serum takılarak yerine konulur.
167. Fulminan karaciğer yetmezliği durumunda, tedavide nasıl bir yol izlenmelidir ?
Daha önce de belirtildiği gibi, fulminan karaciğer yetmezliği A, B, C, Delta, E ve son olarak bildirilen G tipi viral hepatitlerin tümünde değişik oranIarda görülebilen ve ölüm oran yüksek bir durumdur.
Bu durumdaki bir hasta, yoğun bakım koşullarında ve yeterli olanaklarla izlenmelidir. Karaciğer transplantasyonu olasılığına karşı, bunu yapabilen bir merkezle yakın ilişkide olunmalı, mümkünse hastayı bu merkeze aktarmalıdır.
Hastaya yoğun destek tedavisi uygulanır. Hem kalori gereksinimi için hem de önemli tehlikelerden biri olan hipoglisemi dediğimiz şeker düzeyinin ağır düşüşü için önlem alınır. Ağızdan protein kısıtlaması ya da ağır tabloda kesilmesine gidilir. Barsaklarda olumsuz ürünler üretilmemesi için tedbir alınır. Kanamalar için önlemler alınır. Sıvı ve tuz dengesi korunmaya çalışılır. Beyin ödemini azaltacak uygulamalar yapılır. Kanamaları artıracak girişimlerden kaçınılır. Bakteriyel ve mantar infeksiyonlarına karşı önlemler alınır. Hastanın tansiyonunun düşmesi önlenir. Gerekirse hemodiyaliz yapılır. Çok iyi ve hızlı bir Iaboratuvar desteği sağlanır.
Görüldüğü gibi, fulminan karaciğer yetmezliği gelişmiş bir hastada uygulanacak destek tedavisi hem çok iyi bir ekip, hem de yeterli olanakları gerektirir. Tüm yapılanlara karşı sonuç iyi görünmüyor ise ve daha önce belirttiğimiz karaciğer transplantasyonu (nakli) koşulları oluşmuşsa ve verici de bulunmuş ise karaciğer transplantasyonu uygulanabilir.
168. Viral hepatitlerde, direkt olarak virüsü etkileyerek öldüren ya da sınırlayan bir tedavi yöntemi var mıdır ?
Bu alanda birçok ilaç denenmiştir. İçlerinde virüsün çoğalmasını önleyen ilaçlar da vardır. Ancak gerek yan etkileri, gerek uygulama zorluklar gibi nedenIerle, bugün için tam olarak tedaviye yerleşmiş bir ilaç yoktur.
İçlerinde en çok umut veren interferonlardır.
169. Kronik aktif dediğimiz süregiden, ilerleyici hepatitte tedavide umut veren bir yöntem var mıdır ?
Bu durumdaki hastalarda, interferon tedavisi dışında, bugüne kadar denenen yöntemlerden olumlu sonuç alınamamıştır.
Kronik hepatitli hastalarda, yatak istirahati gerekmez. Normal beslenme rejimi uygulanır. Fazla miktarda alkol kesinlikle alınmamalıdır, bunun olumsuz gelişmeyi hızlandırdığı bildirilmektedir. Ancak, eğer kişinin yaşam stili öyle gerektiriyor ise, günde bir-iki bardak şarap veya biraya da izin verilebileceği bildirilmektedir.
Genelde , kronik hepatitli hastalar normal yaşamlarını sürdürürler.
170. Hepatitli bir hastaya interferon uygulamadan önce hangi hazırlıklar yapmalıdır ? Hangi hastalar interferon tedavisine uygundur ?
Öncelikle, interferon tedavisi düşünülecek hastanın, akut dediğimiz hepatitin başlangıç dönemini geçirmiş ve kronik, süre giden döneme girmiş olması gerekir. Buna da, en az 6 aylık bir takipten sonra karar verilir. Bu süre sonunda, mutlaka karaciğer iğne biyopsisi yapılır. Sonuçta kronik aktif hepatit B, kronik hepatit C veya kronik Delta infeksiyonu tanısı konuIan hastalara interferon uygulanabilir.
Kronik aktif hepatit B'de eğer:
Kişi erişkin yaşta ise, kadın ise, tedavi öncesi ALT yüksek ve HBV DNA düşük düzeyde ise, anti-HIV ve anti-Delta negatif, heteroseksüel yaşamı var ise, sonuç daha olumlu olmaktadır.
Bebek ve çocuklar, erkekler, homoseksüeller, HIV pozitifler, ALT düzeyi düşük, HBV DNA düzeyi yüksek olanlarda başarı oranı daha düşüktür.
Kronik hepatit C'de de interferon uygulamak için ALT düzeyi en az normalin birbuçuk katı, anti-HCV pozitif ve karaciğer biyopsisinde de kronik hepatit bulunmalıdır.
171. İnterferon nasıl, ne kadar süreli uygulanır, tedavi maliyeti nasıldır ?
İnterferon tedavisi için belirli şemalar oluşturulmaya çalışılmakla birlikte, bütünüyle yerleşmiş kesin bir programın geçerli olduğunu söylemek zordur. Ama en çok uygulanan programlarda, her gün veya haftada 3 defa 5-1O milyon Ü dozunda, kas içine genellikle 6 ile 12 ay arasında uygulanmaktadır.
Tedavi maliyeti yüksektir. Bu durum dezavantajlarından birisidir.
172. İnterferon tedavisinin yan etkileri var mıdır ?
Grip benzeri bir tablo, kas ve baş ağrısı, bulantı erken dönemdeki yan etkileridir.
Daha geç dönemde de yorgunluk, kas ağrısı, huzursuzluk, depresyon hali, kilo kaybı, ishal, saç dökülmesi, bazı bakteriyel infeksiyonlar, göz ve deri reaksiyonları, döküntüler görülebilmektedir.
173. İnterferon tedavisine kronik aktif hepatit B'de yanıt nasıldır ?
Çeşitli çalışmalarda, değişik sonuçlar bildirilmektedir. Bu yanıtlar yüzde 0 ile 86 arasında değişmektedir. Önemli problem, bir kısmında olumlu sonuç alınsa bile, bir süre sonra tekrar nüks görülmesidir. Ancak, genelde tedaviye yanıtın yüzde 30-40 civarında olduğu söylenebilir.
174. İnterferon tedavisine kronik hepatit C'de yanıt nasıldır ?
Bu konudaki çalışmalarda henüz yeterli bir birikime ulaşılamamıştır. Ancak, sınırlı ölçüde bir yanıt alınabildiği bilinmektedir.
HEPATİTLERDEN NASIL KORUNALIM
175. Toplumun hepatitlerden korunmasında temel prensipler neler olmalıdır ?
- Öncelikle, hepatitler açısından bulaşma ve yayma kaynağı olan nedenler saptanarak ıslah edilmelidir.
Örneğin, bir su kaynağı hepatit A ve E yayılmasına neden oluyorsa, belirlenerek düzeltme yoluna gidilmelidir.
- Bir yerde kullanılan aletler hepatit B ve C yayılmasına neden oluyorsa, bunların gerekli temizlik ve sterilizasyonu yapılmalıdır.
- Bir kullanımlık steril enjektörler dışında, metal enjektör kullanımı yasaklanmalıdır.
- Genelev gibi toplum sağlığı tehdit eden yerIerde gerekli önlemler alınmalıdır. Prezervatif kullanımı için sürekli eğitim verilmelidir.
- Kan transfüzyonu yapan tüm birimlerde, geçerli yöntemlerle hepatit tarama testlerini yapmak zorunlu hale getirilmeli ve bu durum sıkça denetlenmelidir.
- Geniş taramalar ile HBsAg ve HCV pozitif kişiler belirlenmeli, hem bunlar eğitilerek sorumlu davranmaları sağlanmalı , hem de çevrelerinde gerekli aşılama önlemleri alınmalıdır.
Her kesime yönelik, bunlara benzer bir dizi önlemler alınabilir.
176. A ve E hepatitlerden korunma şekillerinde birbirine benzerlik var mıdır ? Nelere dikkat edilmelidir ?
Bu iki hepatit tipinin bulaşma kaynakları ve şekilleri birbirine benzerlik gösterir. Bunların infeksiyonundan korunmak için, kanalizasyon ve dışkı ile su, yiyecek ve içeceklerin bulaşmasını önlemek gereklidir.
Bulaşma şüphesinde,sebze ve meyve gibi yiyecekler, yeterli oranda klorlanmış şehir suyu ile iyice yıkanmalıdır.
Hastaların eşyaları kullanılmamalıdır. Tabak, çatal, bıçak, havlu, yatak takımı, elbiseler ayrılarak, sabun ve sıcak su ile yıkanmalıdır. Kan veya dışkısı ile bulaşmış eşyaları, on veya yirmi defa sulandırılmış çamaşır suyu ile dezenfekte edilmelidir.
Hasta ile temas etmiş kişiler, sabunlu su ile ellerini yıkamalıdırlar.
Bulaşmayı önleyecek bu tür önlemler, hastalığın başlangıcından itibaren en az 2 hafta süreyle uygulanmalıdır. Çünkü hastalığın en bulaşıcı olduğu dönem, bu dönemdir.
177. B, C, G ve Delta hepatitlerinden korunma şekilleri neden birbirine benzer ?
Bunların bulaşma şekilleri birbirine benzediği için, korunma şekilleri de birbirine benzer. Bunlar genellikle kan nakli, enjeksiyon, cinsel temas, ortak kullanılan birtakım eşyalar gibi yollarla bulaştığı için, birisi için alınacak önlem, diğerleri ve bu arada AIDS için de geçerlidir.
178. İğne veya Enjeksiyon yaptıracağımız, kan aldıracağımız zaman nelere dikkat etmeliyiz ?
Mutlaka bir kullanımlık, atılan steril plastik enjektör kullanılmalıdır. Bunun dışında kullanılacak metal enjektörleri kabul etmeyelim. Ayrıca, parmaktan kan alınırken steril lanset (bir kere kullanılıp atılan) kullanılmasına dikkat edilmelidir. Ortak kullanımı olan üstten darbeli parmak delicileri ile kan verilmemelidir.
179.Tıbbi aletlerle (endoskopi,aspirasyon,kulak yıkama gibi) bir girişim yapılacağı zaman nelere dikkat etmeli ve neleri sormalıyız ?
Bu tip girişimlerden önce, kullanılan aletlerin bizim vücudumuza temas eden bölümleri ya bir kullanımlık steril malzeme olmalı ya da sterilizatörde steril edilmiş malzeme olmalıdır. Hasta olarak bu konularda duyarlılığımızı belirtmek hakkımızdır.
180. Kan ve kan ürünleri uygulanacağı zaman, nelere dikkat etmeliyiz ?
Kendimize ya da bir yakınımıza kan veya kan ürünleri uygulanacağı zaman, bulunan veya aldığımız kanın üzerinde HBsAg, anti-HIV ve anti-HCV kontrolü ile birlikte, sifiliz (VDRL) kontrolü yapılıp yapılmadığına bakmalıyız.
Bunun dışında, kan verecek kişiyi biz buluyorsak, yine vericinin kontrollerinin tam olarak yapılmasında aksama olmamasını sağlamalıyız.
181. Uyuşturucu alışkanlığı olanlara yaklaşım bir özellik gerektirir mi ?
Bu tip kişilerin, risk grubu içinde olduğunu, hepatit B, hepatit C ve HIV taşıyıcılık ya da hastalık olasılıklarının normal topluma göre daha yüksek olduğunu bilerek hareket etmeliyiz. Bu nedenle, bu gruptan insanlarla cinsel temas, kan alışverişi ve diğer yakın temas biçimlerinden uzak durmak, ayrıca bunların yukarıda belirtilen hastalıklar yönünden kontrollerini yaptırarak, ona göre davranmak uygun olacaktır.
182. Akupunktur yaptırmak riskli midir ?
Eğer kullanılan iğneler ortak kullanımlı iğneler ise hepatitlerin bulaşmasında bir kaynak olabilir niteliktedir ve risklidir.
183. Fizik tedavi uygulamalarında hepatit bulaşma riski var mıdır ?
Bu durum, yapılan uygulamaya bağlıdır. Dövme, akupunktur gibi uygulamalarda bu durum söz konusu olabilir. Ancak, ultraviyole ve yüksek ısı ile yapılan uygulamalarda sakınca yoktur.
184. Kulak delme işleminde nelere dikkat edilmelidir ?
Ya kullanılan delme aleti sterilize edilmeli ya da bir kullanımlık atılan cinsten alet kullanılmalıdır.
185. Manikür ve pedikür işlemleri sırasında nelere dikkat edelim ?
Manikür ve pedikür işlemleri, yer yer kanama da olabilen işlemlerdir. Bu nedenle, bu işi yapan kişinin cildi ile temas dışında, kullanılan malzemeler ile temas vardır. O halde bulaşma, bu iki kaynaktan olabilir. Bu nedenle en iyisi, bu işi yapan kişinin HBsAg (hepatit B), anti-HCV (hepatit C) ve anti-HIV (AIDS) yönünden taşıyıcı olmamasıdır. Eldiven kullanılması bir önlem olabilir. Kullanılan aletlere gelince, bunlar ya dispozıbl yani bir kullanımlık ve atılan cinsten olmalı ya da çok iyi sterilize edilmelidir.
186. Berberlerde nelere dikkat edilmelidir ?
Bazı çalışmalarda, berberlerde toplum ortalamasından yüksek, yüzde 14'e kadar varan oranda hepatit B taşıyıcılığı bulunmuştur. Biz de, İstanbul'un Anadolu yakasında göreceli olarak, sosyoekonomik düzeyi yüksek bir toplulukta bile kontrol grubunda hepatit B taşıyıcılığı yüzde 2 iken, berberlerde (erkek) yüzde 8, yani dört katı olarak saptadık.
Berberlerde sorun, özellikle ustura kullanılmasıdır. Buna izin vermemek gerekir. Her müşteri için ayrı jilet kullanılmalı ve bu da müşterinin gözü önünde takılmalıdır. Bunun dışında, kullanılan diğer kesici nitelikteki makas vb. aletler de çok sayıda bulundurularak, sterilizasyondan geçirilebilir ve bu durum bir zorunluluk haline getirilebilir. Ortak kullanılan traş fırçasının da önemli bir sorun olduğunu söylemek gerekir. Bunun içinde, dezenfektan bir solüsyon (ve tabii ki arkasından iyi bir durulama, cilt tahrişi yapmaması için) kullanımı şeklinde önlem getirilebilir.
Ayrıca, bütün berberler taramadan geçirilerek, gerekenlere hepatit B aşılanması zorunluluğu getirilmelidir.
187. Ortak tıraş fırçası kullanılabilir mi ?
Yukarıda da, ortak tıraş fırçası kullanımının bulaşma kaynağı olabileceğini söylemiştik. Bunun nedeni, traş sırasında deride çizik ve kesikler olabilmesi, zaten cildin çok incelmesi nedeniyle, fırça ile başka kişiden mantarlar, dirençli stafilokok gibi bakteriler yanında hepatit B, hepatit C ve AIDS etkeni virüslerin bulaşma olasılığıdır. En iyisi başkasının traş fırçasını kullanmamaktır.
188. Ortak diş fırçası kullanılabilir mi ?
Bunda da, yukarıda söylediğimiz nedenler geçerlidir. Diş fırçalama, zaten çok nazik olan diş etleri mukozasını tahriş eden, yer yer kanatan bir işlemdir ve virüsler için bundan daha ideal bir giriş kapısı olamaz. Bu nedenle, başkasına ait ve virüs taşıyan bir diş fırçası ile kolaylıkla hepatit B, hepatit C, hepatit A ve diğer birçok viral, bakteriyel ve mantar hastalığının bulaşması mümkündür.
189. Diş operasyonlarında nelere dikkat edelim ?
Diş hekimleri de birçok kanamalı işlem ve çok değişik kişilerle muhatap oldukları için, hepatit B yönünden riskli bir gruptur ve yapılan araştırmalarda, hepatit B geçirme ve taşıyıcılık oranı daha fazla saptanmaktadır. Bu nedenle, eldiven kullanma hem kendileri hem de hastaları koruma açısından gereklidir. Ama öncelikle, hastalığı geçirmemiş tüm diş hekimlerinin aşılanması gereklidir.
Bunun dışında, her hastaya müdahaleden sonra mutlaka sabunlu su ile el yıkanmalıdır. Kullanılan malzemenin ya bir kullanımlık ve atılan cinsten olması ya da çok iyi sterilize edilerek, kullanılması gereklidir.
190. Organ nakillerinde nelere dikkat edilmelidir ?
Vericinin hepatit B, hepatit C, HIV taşıyıcılığı ve diğer birtakım infeksiyonlar yönünden araştırılması gerekir.
191. Bir kişinin, evleneceği insanın hepatit B olması evlenmeyi engelleyici bir neden midir ?
Böyle bir neden , evlenmeye engel oluşturmaz. Durumun bilincinde olunmalı ve bazı önlemler alınmalıdır. Öncelikle taşıyıcı olmayan müstakbel eş aşılanmalıdır. Doğacak çocuk yönünden annenin durumu daha önemlidir. Bu durum önceden bilinerek, doğumu takiben gerekli önlemler alınmalıdır.
Babanın hepatit B taşıyıcısı olması, çocuklar yönünden anne kadar risk taşımaz.
192. Genelevler için bir önlem almak gerekli midir ?
Genelevler hepatit B, hepatit C ve AIDS yanında, sifiliz gibi cinsel temasla bulaşan birçok hastalığın da yayılma yeridir. Bu nedenle, genelevlerin denetlenmesi gerekir. Öncelikle genelevlerde çalışan kadınların hepatit B, hepatit C ve HIV yönünden taramadan geçirilerek, saptanan taşıyıcıların ve hastaların çalışmasına izin verilmemesi gereklidir. Bunun dışında kalan tüm çalışan kadınlar da, mutlaka hepatit B yönünden aşılanmalıdır.
Böylelikle toplum içinde hepatitlerin önemli yayım kaynaklarından birisi, denetim altına alınmış olacaktır.
Burada önemli konulardan birisi de kondom kullanımının yaygınlaştırılmasıdır. Bulaşmada oldukça önleyici bir rolü olan kondom kullanılması için, hem çalışan kadınlara, hem de genelde topluma yönelik sürekli eğitim verilmelidir.
193. Gebelerde neler araştırılmalı, nasıl bir program uygulanmalıdır ?
Bugün için, gebelerde genellikle kan sayımı, idrar tetkiki, TORCH grubu gibi gebelik sırasında geçirildiği zaman bebeğe zarar verecek hastalıklar araştırılmaktadır. Normal kontroller arasında çoğunlukla hepatit B araştırılması yerleşmemiştir.
Gebelerin kontrollerinde hepatit B yönünden araştırma rutin hale getirilmelidir.
Hepatit B taşıyıcısı olarak belirlenen gebe kadınların takibe alınarak, doğumu izleyen ilk günde bebeğe koruyucu olarak hepatit B immünglobulini uygulanması gereklidir. Bunun acilen yapılması zorunludur. Çünkü bu madde bebek için hazır koruyucu antikor içerir. Eğer bu yapılmaz ise, bebekte büyük olasılıkla hepatit B ortaya çıkar ve yine büyük oranda kronik, ilerleyici bir seyre girer.
Bebekte aşılama, hepatit B immünglobulini ile birlikte yapılır.
194. Lohusalarda, bebek emzirenlerde durum nedir ?
Hepatit B virüsünün, anne sütü ile de bebeğe geçebileceği gösterilmiştir. Eğer anne doğumdan sonraki dönemde, bebeği emzirirken hastalığa yakalanır ise, bebek açısından önlemler almak gerekmektedir.
195. Aile içi bulaşmaları önlemek için ne tür önlemler alınmalıdır ?
Hepatitlerin, aile içi ilişkilerle bulaşabileceği belirlenmiştir. Bu durum A, B ve C hepatitlerin tümü için de geçerlidir.
Eğer aile içinde hepatit B yönünden değerlendirme yaparsak, bir hepatit B taşıyıcısı var ise, ailenin tümünün taramadan geçirilerek aşılanması gereklidir.
196. Hepatit B'nin ülkede sınırlanması, azaltılması, giderek ortadan kaldırılması için nasıl bir program uygulanmalıdır ?
Öncelikle, hepatit B yönünden risk grubu olan topluluklar hepatit testleri taramasından geçirilerek gerekenler mutlaka aşılamaya alınmalıdır.
Başlıca risk grupları şöyle sayılabilir:
- Hepatit B taşıyıcılarının tüm aile bireyleri
- Taşıyıcıların cinsel eşleri
- Tüm genelev kadınları ve homoseksüeller
- Damar yoluyla uyuşturucu bağımlıları
- Diyaliz uygulanan böbrek hastaları
- Sık sık kan verilen hastalar
- Direnç sistemi yetersiz hastalar
- Bakım evlerinde yaşayanlar
- Sağlık personeli
- Berberler
- Kasaplar
Bu gruplar taranarak aşılanmalıdır.
Bunun dışında, uzun vadeli çözüm olarak da doğuştan itibaren tüm yenidoğanlara hepatit B aşısı uygulaması rutin ve zorunlu hale getirilmelidir. Böylece, birkaç nesil sonra ülkemizde hepatit B, korkulu rüya olmaktan çıkacaktır.
HEPATİTLERDE AŞILAMA
197. Hepatitlerde aşılama, hangi hepatit tiplerinde mümkündür ?
Bu gün için en başarılı korunmanın sağlandığı, aynı zamanda oluşturduğu tehlike ve sonuçlar itibariyle , korkutucu hepatit tipi olan hepatit B yönünden aşılama en önemlisidir.
Hepatit A için de aşı geliştirilmiştir ve bu yıl ülkemizde uygulamaya konulmuştur.
Hepatit C, delta ve E yönünden henüz etkin bir aşı geliştirilememiştir.
198. Hepatit B aşılamasından önce ne yapılmalıdır ? Neden ?
Aşılamadan önce. hepatit B testleri yapılmalıdır. Çünkü, ülkemizde toplumun yüzde 40-50'si hepatit B'yi geçirmiştir. Geçirenlere tekrar aşı yapmanın anlamı olmayacaktır.
199. Aşılamadan önce üç test mutlaka yapılmalı mıdır ?
Yapılması uygundur. Belirttiğimiz bu üç testten HBsAg, bir taşıyıcılık olup olmadığını, anti-HBs geçirilen kişide bir bağışıklık (korunma) durumu gelişip gelişmediğini gösterir. Anti-HBc testi de, hepatit B'nin geçirilip geçirilmediğini gösterir. Hepatit B geçiren insanların yaklaşık yüzde 10 kadarında, hastalık geçirildiği halde yani anti-HBc pozitif olduğu halde, ne HBsAg taşıyıcılığı kalmıştır, ne de bağışıklık oluşmuştur. İşte yalnızca HBsAg ve anti-HBs bakılır ise bu grup gözden kaçırılır ve hepatit B geçirdiği halde, geçirmiş olduğu anlaşılmaz.
Bu yüzden, üç testin yapılması en doğrusudur.
200. Hepatit testleri için. ne kadar kan alınmalıdır ?
Çok az miktarda, 2-3 cc kan alınması yeterlidir. Gerçekte, bu miktarın da çok altında kan yeterlidir. Ancak, tedbir olarak ve tekrarlamalar için, 2-3 cc civarında kan alınması uygundur.
201. Hepatit B testleri ne kadar sürede sonuçlanır ? Ne tür laboratuvarlarda yapılır ? Kimler değerlendirmelidir ?
Hepatit B testleri ile ilgili değişik yöntemler vardır. Bu testlerin güvenirliği yönünden en iyi yöntem ELISA ve türevi yöntemlerdir. Bu yöntemde bile, testlerin güvenilirliği yüzde yüz değildir. Bu durum, dünyanın her tarafında böyledir ve test tekniği ile ilgili bir sorundur. Ancak, güvenilirlik genelde yüzde 99 civarındadır.
Daha güvenilir ve gelişmiş yöntemler, buna ait altyapısı olan laboratuvarlarda kullanılır. Lam veya kart usulü hızlı yöntemler güvenilir değildir.
ELISA sistemi kullanan laboratuvarlarda bile, belirttiğimiz yüzde 1-2 civarındaki şüpheli sonuçları kesinleştirebilmek için, gereğinde tekrarlara ve değişik yöntemlerle kıyaslamalara gereksinim vardır. Güvenilir laboratuvarlar, bu nedenle hemen sonuç vermezler. Sonuçlar için, laboratuvara bir gün kadar zaman tanımalı, acele edilmemelidir. Bazen şüpheli durumlarda, ek zaman bile gerekebilmektedir.
Önemli bir nokta, değerlendirmeyi yapacak ekibin yeterli olmasıdır. Değerlendirmeleri yapan kişi, mutlaka bir İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanı olmalıdır. Çünkü bu konularda sık sık ortaya çıkabilen çelişkili durumlarda, iyi bir uzmanlık bilgisine gereksinim duyulmaktadır.
202. Hepatit testlerinin ve aşının maliyeti nasıldır ?
Hepatit testleri, ELISA yöntemiyle yapıldığı takdirde, gerçekte yüksek maliyetlidir. Daha ucuz ve güvenliği az yöntemler de vardır. ELISA ve türevi sistemler ile yapılan testler, tekrarları ve kıyaslamaları da göz önüne alınacak olur ise, üç test birlikte 6 milyon TL.'dan (yaklaşık 40 USD) aşağıya yapılması zordur. Piyasada, 6 milyon ile 18 milyon arasında fiyatlar vardır.
Hepatit aşılarının fiyatları ise herbiri, 3-4 milyon TL. arasıdır. Sonuç olarak, testler için 6 milyon, aşılar için ise 10 milyon TL. verilir ise, hepatit B'den korunma maliyeti 15 milyon TL. civarında bir bedele mal olacaktır. Bu konuda, laboratuvarlar kampanyalar açarak test fiyatlarında indirime gitmektedirler. Aşı firmalarının da, toplu uygulamalar için benzer bir politika geliştirmeleri hem ülkemiz, hem de kendileri yönünden yararlı olacaktır.
203. Piyasada bulanabilen hepatit B aşılarının isimleri nelerdir ?
Şu anda, ülkemizde üç adet hepatit B aşısı bulunmaktadır. Bunların adları Gen-Hevac B (Pasteur-Merieux Connaught), Engerix B (Smith-Kline Beecham) ve Hepavax-Gen (Green Cross Corp.)'dir.
204. Hepatit B aşısı, kimlere yapılmalıdır ?
Hepatit testleri kontrolü sonucunda hepatit B'yi geçirmemiş, taşıyıcılık ya da bağışıklık durumu oluşmamış kişilere yapılır.
205. Hepatit B aşısının yan etkisi veya bir tehlikesi var mıdır ?
Bugüne kadar, bilinen önemli yan etkisi görülmemiştir. Sadece, aşının içine koruyucu olarak konulan maddeye (thimerasole) karşı allerjisi olanlarda, allerjik reaksiyonlar oluşmuştur.
206. Hepatit B aşısı nasıl ve ne zaman yapılır ?
Hepatit B aşısı, erişkinlerde deltoid denilen omuz adelesi içine, bebeklerde ise uyluğun ön dış bölgesine adele içine yapılır.
Uygulama zamanı konusunda başlıca iki alternatif vardır. Bunlardan daha çok taraftar bulan uygulama, birer ay ara ile üç defa, bir yıl sonra tekrardan ilk aşının yapıldığı ayda dördüncü bir uygulama şeklindedir. Bu şemaya, 0-1-2-12 şeması da denilmektedir. Diğer uygulama ise, 0-1-6 denilen birer ay ara ile iki aşı, 6. ayda bir aşı daha şeklindedir.
Bu iki uygulamanın aynı sonucu verdiğini belirtenlerin yanında, önemli bir grup, 0-1-2-12 uygulamasının, daha iyi bir antikor yanıtı verdiğini belirtmektedir. Biz de, genellikle bu şemayı uygulamaktayız.
207. Hepatit B aşısının koruyuculuğu nasıldır ?
Hepatit B aşılaması sonucunda, yaklaşık yüzde 90-95 oranında koruyuculuk oluşmaktadır. Değişik çalışmalar ve değişik aşılarla alınan sonuçlar genelde bu oranlarda bulunmuştur.
Bazı insanlarda koruyuculuk oluşmaması, çeşitli faktörlere bağlıdır.
208. Koruyuculuk nasıl ölçülür ?
Anti-HBs denilen antikor düzeyine bakılarak ölçülür. Normalde 3 aşı yaptıktan bir ay sonra, anti-HBs düzeyine bakılmalıdır. Eğer negatif ise, yani antikor yanıtı oluşmamışsa, bir aşı daha yapılabilir, yapılacak dördüncü bir aşı ile antikor oluşturabilme şansı denenmelidir.
209. Aşılanan kişilerin tekrar aşılanması ne zaman düşünülebilir ?
12. ayda son doz uygulanan aşıdan sonra oluşan antikor düzeyi, kişiyi genelde 5 yıl kadar korumaktadır. 5 yıl sonra tekrar anti-HBs bakılır. Yeterli koruma düzeyinin üzerinde ise, problem yoktur, yeni bir aşı yapılmaz. Ancak düzey düşmüş ise, ki genellikle 5 yıl sonra yarıya yakınında düşer, tekrar tek bir doz aşı yapılır. Bu aşı ile, antikor düzeyi bir hafta içinde hızla yükselmektedir.
210. Aşılanan kişi, hepatit B'den tümüyle korunmuş olur mu ?
Eğer aşılama sonucunda oluşan antikor yanıtı yeterli düzeyde ise, kişi büyük ölçüde hepatit B'den korunur hale gelmiştir.
211. Hepatit B aşılaması yapılan kişi bir daha sarılık geçirebilir mi ?
Kuşkusuz geçirebilir, ancak geçirilen sarılık, hepatit B olmayacaktır. Hepatit A, C, E, G ve diğer hepatitler ile viral hepatitler dışındaki çeşitli nedenlere bağlı olarak sarılık geçirebilirler.
212. Hepatit A aşısı ile ilgili durum nedir ?
Hepatit A'dan korunma amacıyla uygulanmaya başlanılan yeni bir aşı (Havrix) vardır. Bu aşının, birer ay ara ile iki dozdan sonra, 6 ay ile 12 ay içinde tekrar bir dozunun uygulanması önerilmekte ve bu şekilde koruyuculuğunun 10 yıl civarında olduğu bildirilmektedir.
Hepatit A aşılaması ile ilgili farklı görüş ve tartışmalar da sürmektedir. Bir grup, hepatit A'nın çocuk yaşta geçirildiğini ve çocuk yaşta geçirildiği zaman, hastalığın daha hafif seyrettiğini, bağışıklığın da kuvvetli olduğunu belirtmektedirler.
Bununla birlikte, hepatit A aşısı, giderek daha fazla kullanıma girmektedir ve rutin uygulamaya girme potansiyeli taşımaktadır.
213. Hepatitli hastalar, bunların takibi, tedavisi, korunma ve aşı sorunları, laboratuvar çalışmalarının ve testlerinin değerlendirilmesi ile hangi doktorlar uğraşır ?
Bu konularda, genelde İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji uzmanları uğraşır. Bu hastalar, belirtilen klinikler tarafından takip ve tedavi edilirler. Çocuklarla ilgili sorunlarda , Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanları ilgilenir. Kronik hepatit ve siroza yönelmiş hastalarla hepatoloji uzmanları ilgilenmektedir.
214. Bu konularla ilgili çaba gösteren herhangi bir organizasyon var mıdır ?
Viral Hepatitle Savaşım Derneği vardır ve yaklaşık 7 yıldan beri çalışmalarını yaygınlaştırarak sürdürmektedir.
215. Eski Sağlık Bakanımız Prof. Dr. Kaya Kılıçturgay'ın bu çalışmalarda rolü var mıdır ?
Sayın Prof. Dr. Kaya Kılıçturgay, Viral Hepatitle Savaşım Derneği'nin kurucusu ve yıllardan beri de yöneticisidir. Bu konuda emekleri unutulacak gibi değildir.
INTERLEUKIN 28-B POLİMORFİZMİ
ve
Hepatit C Tedavisine Uygun Hastaların Belirlenmesi
Hepatit C infeksiyonu, çoğunlukla virüsün kan ve kan ürünleriyle aktarımı yoluyla bulaşmaktadır. Ayrıca, cinsel yolla ve vertikal/perinatal bulaşma da olabilmektedir.
Akut Hepatit C infeksiyonu, genellikle asemptomatiktir. Klinik özellikleri A ve B hepatitine benzemekle birlikte, hafif seyretmektedir. Ortalama 6-8 haftalık kuluçka döneminden sonra klinik ve biyokimyasal değişiklikler görülmektedir. HCV RNA, temastan sonraki 7.-21. günlerde saptanabilmekte, özgül antikorlar ise 20.-150. günlerde ortaya çıkmaktadır. Hepatit C infeksiyonlu hastaların yaklaşık %20-25’inde spontan iyileşme görülürken, %75-80’inde hastalık kronikleşmekte ve bunların da bir kısmında siroz ve hepatosellüler kanser gelişebilmektedir.
- Hepatit C Tanısı Konulan Tüm Hastalar Tedavi Edilmeli midir?
Hayır. Hepatit C infeksiyon tedavisinde primer amaç, HCV’ nin eradikasyonunun sağlanmasıdır. İkincil amaçlar ise, hastalığa bağlı komplikasyonları önlemektir.
Tedavinin uygun olduğu grup;
-
18 yaş üstü
-
Belirlenebilen düzeyde (50 IU/ml üzerinde) HCV-RNA’sı olanlar
-
Karaciğer hastalığı kompanse olanlar
-
Hematolojik ve biyokimyasal asal değerleri tedaviye uygun olanlar
-
Depresyon tanılı olanlardan hastalığı kontrol altında olanlar
-
Tedavi uyumunun yeterli olacağı bilinen hastalar
- Tedavide Kullanılan Alternatifler Nelerdir?
Günümüzde kronik hepatit C infeksiyonunun optimal tedavisi pegile interferon+ribavinin kombinasyonudur. Ancak yeni ilaçlar Boceprevir ve Telaprevirin kullanıma girmesi ile, genotıp 1 hastalarının standart tedavisi pegile interferon+ribavinin+Boceprevir/Telaprevir şeklinde 3’ lü tedavi şeklini almıştır.
Standart Tedavi Rejimleri
1. Genotip 1 ve 4 hastalarda,
 Pegile interferon + Ribavirin 48 hafta. (Yavaş virolojik yanıtta 72 haftaya uzatılabilir)
2. Genotip 2 ve 3 hastalarda,
Pegile interferon + Ribavirin 24 hafta.
Direkt etkili antiviral ajanlarla üçlü tedavi
1. Genotip 1 naif veya daha önce tedavi almış kronik C hepatitli hastaların yeni standart tedavisi Pegile interferon + Ribavirin ile birlikte birinci jenerasyon proteaz inhibitörü ilaçlardan (Boceprevir veya Telaprevir) birisinin kombinasyonu ile yapılan üçlü tedavidir.
2. Genotip 2,3,4 için diğer standart tedavi geçerlidir.
Hangi Özellikteki Hastalar Tedavi Edilmelidir?
Tedavinin uygun olduğu grup:
-
18 yaş ve üzeri
-
Belirlenebilir düzeyde (50 IU/ml üzerinde) HCV-RNA’ sı olanlar
-
Karaciğer hastalığı kompanse olanlar
-
Hematolojik ve biyokimyasal değerleri tedaviye uygun hastalar
-
Depresyon tanılı olanlardan hastalığı kontrol altında olanlar
-
Tedavi uyumunun yeterli olacağı bilinen hastalar
Tedavinin bireyselleştirilmesi önerilen durumlar:
-
18 yaş altı
-
Sürekli normal ALT değerleri
-
Önceki tedaviye yanıtsız, relaps gelişen olgular
-
Alışkanlık bırakma programlarına istekli olan intravenöz ilaç ve alkol bağımlıları
-
Akut Hepatit C infeksiyonu
-
HIV ile koinfeksiyon
-
Kronik renal hastalık
-
Dekompanse siroz
-
Karaciğer transplant alıcıları
Kronik Hepatit C’de tedavi yanıtına etkili olan faktörler:
Konak Viral
Değiştirilebilir Sabit
Hasta uyumu Siroz Genotip
Yan etkilerle mücadele Cinsiyet HCV RNA düzeyi
Alkol kullanımı Yaş
İlaç dozu Etnik yapı
Obesite/İnsulin direnci IL 28-B genotipi
Doktor uyumu
- Genetik Faktörlerin Tedavi İle İlişkisi Nasıldır ?
Virüs açısından; Genotip 2 ve 3’ de kalıcı virolojik cevap oranları % 72-80 iken, Genotip 1 hastalarda % 42-46 arasındadır.
Konak faktörleri içinde en önemlisi ve kalıcı virolojik cevabın en iyi belirleyicisi, son yıllarda ortaya konulan kromozom 19q/3 üzerindeki IL28-B poliformizmidir. HCV genotip 1 rs 12979860 CC tipte kalıcı virolojik cevap oranları, genotip 2 ve 3 hastalarına yakın ve % 82 civarındadır.
- Tedaviden Yarar Görme Oranı, Hangi Genetik Yapılarda Daha Fazla,
Hangilerinde Daha Azdır ?
IL28B’nin tedaviye cevapla en güçlü ilişki gösteren SNP varyantları, rs12979860 ve rs8099917 ‘dir. En iyi bilinen ve araştırılan varyant rs12979860 ‘dır. rs12979860 ( CC genotip) SNP’nin kalıcı virolojik cevap ile en güçlü birliktelik gösteren varyant olduğu ortaya konulmuştur. rs12979860 olmadığı bir çalışmada ise, rs8099917 (TT genotip) kalıcı virolojik cevap ile güçlü ilişkili bulunmuştur.
İki SNP birlikte değerlendirildiğinde,
rs12979860’ın T alellilerinde düşük, C alellilerinde yüksek;
rs8099917 ‘nin G alellilerinde düşük, T alellilerde ise yüksek tedaviye cevap oranları bulunmuştur.
rs12979860 : homozigot TT : Tedaviye yanıtta azalma,
heterozigot CT,
homozigot CC : Tedavi sonrası kalıcı viral yanıt oranlarında artma,
rs8099917 : homozigot TT : Tedavi sonrası kalıcı viral yanıt oranlarında artma;
heterozigot TG,
homozigot GG : Tedaviye yanıtta azalma görülmektedir.
Genotip 1 HCV ile infekte hastaların peginterferon/ribavirin ile tedavi edildiği bir çalışmada, rs12979860’da iki olumlu alleli taşıyan hastalarda (CC genotip) %69 oranında kalıcı virolojik cevap elde edilirken, CT genotiplerde %33, TT genotiplerde %27 kalıcı virolojik cevap elde edilebilmiştir. Diğer bir çalışmada, CC genotipte kalıcı virolojik cevap oranı %85, CT genotipte %45, TT genotipte %41 bulunmuştur.
Genotip 4 hastalarında da benzer oranlar elde edilmiştir.
Kalıcı virolojik cevabı öngören bütün faktörler dikkate alındığında, kalıcı virolojik cevabın en güçlü prediktörleri; tedavi sırasında ortaya konulan hızlı virolojik cevap(HVC)2 ve IL28B rs12979860 CC polimorfizmidir.
- Interleukin 28-B Bakılmasının, Tedavi Konusundaki Yararı Nedir?
-
Tedavi kararı alınırken IL28B polimorfizmi oldukça önemlidir, ancak tek başına kullanılmamalıdır.
-
HCV genotip 1 rs12979860 CC tipte kalıcı virolojik cevap oranları, genotip 2 ve 3 hastalarına yakın ve %82 civarındadır. Bu nedenle bu hastalar, genotip 2 ve 3 gibi tedavi edilebilirler.
-
Hasta rs12979860 CC’ ye sahipse, pegIFN/ribavirin ile tedavi edilebilir. Ancak telaprevirin de eklendiği üçlü tedavi ile, tedavi daha kısa süreli olabilir.
-
rs12979860 TT veya CT olanlarda pegIFN/ribavirin tedavisine proteaz inhibitörü eklenerek, üçlü tedavi yapılması uygun olabilir.
-
Önceden tedavi görmüş hastaların 3’lü tedavisinde önceki cevap paterni biliniyorsa, IL28B’nin değeri sınırlıdır.
-
İnterferon tedavisinin viral kinetik üzerine etkisi, IL28B genotipi ile ilişkilidir. CC genotipi özellikle, IFN tedavisine sensitiviteyi, erken dönemde viral düşüşü daha iyi belirleyebilmektedir.
-
Akut HCV infeksiyonunda IL28B genotip tayini; tedavi öncesi hastaların ne kadar bekleneceği kararında etkili olabilir. CC genotiplerde spontan HCV klirensi daha yüksek olduğundan, daha uzun beklenebileceği belirtilmektedir.
- İlaç Tedavisi Pahalı Mıdır?
Hepatit C’ de ilaç tedavisi oldukça pahalıdır. 24 haftalık standart tedavinin 20.000-40.000 TL, 48 haftalık tedavinin 40.000-80.000 TL, 72 haftalık tedavinin 60.000-120.000 TL arasında olduğunu söyleyebiliriz.
Yeni ilaçların tedaviye eklenmesi durumunda, bu maliyetlerin iki katına çıkacağı unutulmamalıdır.
- Test Yapılarak Tedaviye Karar Verilmesi, Tedavi Maliyetini Azaltır mı?
Yüksek tedavi maliyeti nedeniyle, önceden Interleukin 28-B bakılması ve tedaviye yatkınlık durumunun ortaya konulması akılcı olacaktır. Tedaviye yüksek direnç saptanan hastalarda farklı alternatifler düşünülebilir. Kalıcı virolojik cevabın yüksek olduğu genetik yapılarda,ilaç tedavisinin bileşimi ve süresi konusunda planlama yapabilmek daha kolay olacaktır.
Bu nedenle, hem daha bilinçli ve etkin sonuç verebilecek bir tedavi rejimi oluşturmak, hem de sonucu başarısız olma ihtimali yüksek denemelere girmemek açısından, Interleukin 28-B bakılarak genetik yatkınlığın ortaya konulması uygun olacaktır.
Test maliyeti ile tedavi maliyeti kıyaslandığı zaman, test yapılarak tedaviye karar verilmesinin akılcı olduğu görülecektir.
- Interlökin 28-B Testi, Nasıl Bir Testtir ?
Real-Time PCR testidir. Moleküler bir testtir. Test ile, kişinin genetik yapısı ortaya konularak, HCV genotiplerine karşı tedavi cevabının ne ölçüde yatkın olduğu (ya da olmadığı) ortaya konulmaktadır.
Test için, hastadan 1 adet 2 ml EDTA’ lı tam kan (mor kapaklı tüp) alınması ve laboratuvara gönderilmesi yeterlidir.
Kaynaklar:
-Ersöz G.Hepatit C infeksiyonu tedavisinde konakla ilgili faktörler, IL28B polimorfizmi, Aknem Derg 2012;26(Ek 2):144-149
-Akarca U, Balık İ, Örmeci N, Tabak F moderatörlüğünde, 3. Viral Hepatit Tanı ve Tedavi Rehberi 2011, Hepatit C infeksiyonu tedavisi.
-Akuta N, Suzuki F, Hirakawa M et al. Amino acid subtitution in hepatitis C virus core region and genetic variation near the interleukin 28B gene predict viral response to telaprevir with peginterferon and ribavirin, Hepatology 2010;52(2):421-9.
-Grebely J, Petoumenos K, Hellard M at al. Potential role for interleukin-28B genotype in treatment decision-making in recent hepatitis C virus infection,Hepatology 2010 Oct;52(4):1216-24.
-Reorted by Jules Levin. İnterleukin 28B genotype is a potent predictor of response to therapy with Pegylated Interferon plus Ribavirin in HIV/HCV co-infected patients. 17thCROI Feb 2010.
-Ge D,Fellay J,Thompson AJ et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatitis C treatment-induced viralclearance, Nature 2009;461(7262):399-401.
-Honda M, Sakai A, Yamashita T et al and Hokuriku Liver Study Group. Hepatic ISG expression is associated with genetic variation in interleukin 28B and the outcome of IFN therapy for chronic hepatitis C, Gastroenterology 2010;139(2):499-509.
-Suppiah V, Moldovan M, Ahlenstiel G et al. IL28B is associated with response to chronic hepatitis C interferon-alpha and ribavirin therapy, Nat Genet 2009;41(10):1100-4.
-Tanaka Y, Nishida N, Sugiyama M et al. Genome-wide association of IL28B with response to pegylated interferon-alpha and ribavirin therapy for chronic hepatitis C, Nat Genet 2009;41(10):1105-9.
-Thompson AJ, Muir AJ, Sulkowski MS et al. Interleukin-28B polymorphism improves viral kinetics and is the strongest pretreatment predictor of sustained virologic response in genotype 1 hepatitis C virus, Gastroenterology 2010;139(1):120-9.
-Thomas DL, Thio CL, Martin MP et al.Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance of hepatitis C virus, Nature 2009;461(7265):798-801.
|